La suite de la grande extraction du siège :

Technique :

Normalement la grande extraction du siège doit être faite du bloc opératoire

• patiente en position gynécologique ;
• vessie évacuée
• anesthésie  générale ;
• vérification du diagnostic et de l’état du périnée,
• l’opération doit être menée lentement entrecoupée de pauses qui permettent à l’utérus de reprendra sa souplesse (l’extraction hative favorise le flux du sang du fœtus vers son encéphale ce qui multiple le risque l’hémorragie cérébro méningée ;

la grande extraction s’effectue en 4 temps :

Première temps : abaissement d’un pied

Siége complet :

• introduire la main dans l’utérus et saisir le pied qu’elle trouve  le plus facilement, les deux pied si elle les trouve aisément ;
• exercer une traction douce et amener le pieds à la vulve, puis les jambes puis le genou.

Siège décomplété :

• introduire la main jusqu’au fond utérin ;
• saisir le pied et l’amener à la vulve ;

deuxième temps : accouchement du siège

• saisir la cuisse par l’intermédiaire d’un champ stérile, une fois le genou à la vulve ;
• orienter le diamètre bitrochanterien dans un diamètre oblique du bassin en imprimant  au membre inférieur un mouvement de rotation ;
• tirer en bas, le fœtus tourne de lui même, le dos en avant,
• suivre ce mouvement sans le contrarier ;
• au moment du dégagement, orienter le bitrochonterien dans le diamètre  antéro postérieur du détroit inférieur ; le périnée étant alors distendu, c’est le moment de pratique une épisiotomie surtout chez la primipare ;
• dégager la hanche antérieure en tirant en bas, ensuite horizontalement,  puis vers le haut ;
• dégager la hanche postérieure, l’autre membre inférieur est alors dégagé.

Troisième temps : accouchement des épaules.

• la traction est faite sur le bassin du fœtus entouré d’un champ, elle est dirigée vers le bas pour obtenir, engager puis descendre les épaules ;
•  le dégagement  des épaules est fait selon le diamètre antéropostérieur.

Quatre temps : accouchement de la tête dernière.

• la tête s’est engagée spontanément en même temps que les épaules se dégageaient, l’extraction de la tête dernière s’effectue habituellement par la manœuvre de mauriceau, quelque fois par l’application de forceps au détroit inférieur.
• L’engagement de la tête dernière n’offre pas de difficulté lorsque le fœtus est de poids normal.

Complications :

• rupture utérine ;
• souffrance fœtale aigue ;
• fracture du fémur et de l’humérus du fœtus ;
• relèvement des bras ;
• paralysie du plexus brachial ;
• rétention de la tête dernière.

Rôle du sage femme.

• préparation du matériel pour :

+ Accouchement ;

+ Révision utérine ;

+ Réanimation du nouveau-né.

• préparation psychophysique :

         + rassurer la femme ;

         +Lui expliquer ce qui va être fait ;

         +La raser, la nettoyer et la sonde ;

         +la mettre en position gynécologique ;

        +vérifier l’état du fœtus et de l’utérus ;

        +prendre un abord veineux 

        +appel l’anesthésiste et le réanimateur ;

• pendant la manœuvre :

+  collaborer avec le praticien à l’extraction du fœtus ;

+collaborer à la réanimation du nouveau-né ;

+examiner le nouveau-né à la recherche d’un traumatisme ;

+injecter la vitamine K1 ;

• après la manœuvre.

+ surveiller le temps de repos utérine (globe de sécurité, et saignement, état général T.A et pouls ;)

+pratiquer la délivrance et la révision utérine ;

+reprendre l’épisiotomie ;

+Surveiller l’accouchée et le nouveau-né

La grande extraction du siège

Définition :

C’est une manœuvre obstétrical qui consiste à saisir manuellement les pieds de l’enfant en intra utérin pour l’extraire artificiellement par voie .elle n’est entreprise que sur bassin normal.

Indications :

• l’extraction du 2eme jumeau quand l’état du fœtus impose une terminaison rapide de l’accouchement.
• Souffrance fœtale aigue au moment de l’expulsion (toute les conditions obstétricales étant réunies).

Contre indications :

• disproportion foeto pelvienne ;
• rétraction utérine ;
• bassin rétréci ;
• tête défléchie ;
• grossesse gémellaire (el première en siège, deuxième céphalique) ;
• macrocosme ;
• hauteur utérine ;
• hydrocéphalie ;
• oligo amnios.

Conditions :

• dilatation complète ;
• poche des eaux rompues ;
• bassin normal ;
• mains expérimentées.

Matériel :

• matériel pour :

                        +Accouchement ;

                        + Épisiotomie ;

                        + Réanimation du nouveau-né ;

                        + Révision utérine ;

La suite de la version par manœuvre externe :

Matériel :

• matériel pour accouchement ;
• matériel de contention :

     +2 billots

     +serviette ;

• stéthoscope obstétrical ;

Technique :

1-examens et investigations à la version :

• examen général (pouls, T.A)
• examen obstétrical

Un examen clinique minutieux doit s’assurer de l’absence de contre indications et préciser le type de la présentation par rapport au détroit supérieur.

• échographie et ou contenu utérin qui précise :

 +  La position ;

+la présentation ;

+ L’inexistence de latérocidence et de procubitus ;

+ L’inexistence de placenta praevia ;

+ L’inexistence d’une malformation fœtale ;

2- préparation de la femme

• préparation psychologique ;
• préparation physique : évacuation de la vessie et du rectum
• perfusion de bêtamimétique sur prescription médicale.

3-la version elle-même

La femme après évacuation de la vessie et du rectum, est allongée sur le dos  sur une serviette, tête à plat, membres inférieurs demi fléchis.

• pratiquée sans anesthésie la version doit demeure indolore, toute douleurs doit la faire cesser.
• Talquer le dos et l’abdomen
• Demander à la femme de respirer calmement

a-      dans la présentation de l’épaule

Une main de l’opérateur appuie sur la tête fœtale, l’autre refoule le siège, en les mobilisant dans le sens de la flexion du fœtus .on amène ainsi, par le plus court chemin au détroit supérieur  soit la tête soit le siège du fœtus, l’autre pole se  plaçant  dans le fond utérin .

b-      dans  la présentation du siège.

L’opération est plus difficile et plus aléatoire chez la primipare, elle comporte deux temps :

1-     la mobilisation du siège que l’on commence par déloger de l’air du détroit supérieur pour l’amener dans une fosse iliaque, manœuvre devant être soutenue, souvent infructueuse dans les utérus mal étoffés.

2-     La mutation proprement dite :

On est ramené au cas précédant de la présentation de l’épaule. Les deux mains agissent ensemble sur chaque pole, dans le sens de la flexion du fœtus. Mais si la tête s’abaisse facilement, l’évolution du siège est souvent plus pénible.

Lorsque la version a réussi, maintenir le fœtus dans sa nouvelle position au moyen des épingles de sûreté ou tout autre bandage, contrôler la position du fœtus et les B.C.F.

 Complications :

• souffrance fœtale aigue ;
• hématome rétro placentaire ;
• décollement placentaire ;
• rupture prématurée des membranes ;
• rupture utérine ;
• déclenchement du travail ;

 Le respect des contre indications et du protocole opératoire rend ces complications exceptionnelles.

 La femme doit être maintenue sous surveillance pendant 24 H  

Rôle de sage femme :

• préparer le matériel nécessaire à la réalisation de la version;
• faire  uriner la femme  ou la sonder ;
• vider le rectum
• prendre  la tension artérielle  et le pouls ;
•  pratiquer l’examen obstétrical ;
• Poser la perfusion de bêtas mimétiques sur prescription médicale ;
• pratiquer la version par manœuvre externe ; ou participer avec le médecin à sa réalisation ;
• Contrôler les B.C.F
• Surveiller la femme .

La version par manoeuvre externe

Définition :

C’est une manipulation obstétricale exécutée par les mains de l’opérateur placées sur l’abdomen de la gestante .elle consiste à transformer une présentation  en une autre plus favorable .habituellement la tête, parfois  le siège.

Indications :

• présentation du siège, fœtus unique  chez la multipare,
•  position transverse  ou oblique chez la multipare pendant la grossesse ou parfois encore au début du travail si l’oeuf n’est pas ouvert et si les conditions sont réunies.

Contre indications :

1-contre indications absolues :

• primiparité,
• bassin rétréci ;
• utérus cicatriciel ;
• disproportion foeto pelvienne ;
• placenta praevia ;
• souffrance fœtale ;
• grossesse gémellaire ;
• oligo amnios ;
• malformations fœtales ;

2-contre indications relatives :

• menace d’accouchement prématuré ;
• rupture prématurée des membranes ;
• malformation utérine ;
• placenta antérieur ;
• hydramnios ;
• hypertension aterielle

Conditions :

• échographie ou radio du contenu utérin ;
• grossesse à terme ;
•  utérus relâché,
• Pas d’obstacle à l’accouchement par voie basse ;
• Bruits du cœur fœtaux normaux ;
• Surveillance de l’état materno fœtal (avant et après la version)

La version par manœuvre interne :

Définition :

C’est la manœuvre obstétrical intra utérine qui consiste à transformer une position transverse ou oblique en présentation du siège et réaliser par la suite une grande extraction du siège.

Indication :

Position transverse ou oblique pendant le travail

Contre indication :

• dilatation incomplète ;
• utérus rétracté ;
•   rétréci ;
• macrosomie.

Conditions :

• dilatation ;
• Membranes intactes ;
• Utérus bien relâché ;
• Bassin normal ;
• Enfant de poids normal ;
• Anesthésie générale ;

• Etablissement préalable d’un bon diagnostic.

Matériel :

• champs stériles ;
• matériel pour accouchement ;

              +pour épisiotomie ;

              +pour la réanimation du nouveau-né

• gants stériles pour la délivrance artificielle et la révision utérine

Technique :

Pour réaliser cette technique dans de bonnes conditions, il est impératif de :

• exécuter l’opération en milieu hospitalier ;
•  être bien installé, bien servi et bien aidé ;
• Avoir un champ opératoire aseptique ;
• Disposer d’une anesthésie de qualité.

 La manœuvre :

• la femme est placée en position gynécologique.
• L’asepsie doit être rigoureuse (désinfection vulvo vaginale+ gants stériles)
• Apres la rupture artificielle des membranes, la main droite de l’opérateur est introduite dans la cavité utérine pour chercher  un pied du fœtus (le plus accessible)
• L’autre main dont l’action est essentielle, par-dessus du champ stérile, empaume le fond  utérin, l’abaisse pour amener les pieds vers la main utérine.
• Traction douce sur le pied qu’on ramène à la vulve et de lui-même le foetus se verticalise en présentation  du siège, si la traction sur le pied reste sans résultat, il est nécessaire d’aller cherche l’autre pied.
•  L’évolution doit donc amener la tête fœtale dans le fond utérine, le siège en bas, les genoux à la vulve, les pieds hors  les voies génitales.
• la manœuvre est immédiatement suivie par une grande extraction du siège .

Après accouchement :

Délivrance artificielle + révision utérine pour :

• évacuer l’utérus
• vérifier l’intégrité des voies génitales maternelles particulièrement le segment inférieur.

Complications :

• procidence d’une main ou du cordon
• rupture utérine (se méfier des versions par manœuvre interne trop faciles) ;
• rétraction utérine.

 Rôle du sage femme :

• préparer le matériel nécessaire à l’accouchement et à la réanimation du  nouveau-né.
• Préparer psychologique la femme pouls tension artérielle ;
•  Placer la perfusion ;
• Installer  la femme en position gynécologique
• Faire toilette et  sondage ;
•  Préparer l’éclairage,
• Participer à la manœuvre ;
• Faire délivrance artificielle + révision utérine pour vérifier l’intégrité des voies génitales maternelles ;
• Reprendre l’épisiotomie ;
• Administre l’antibiothérapie (obligatoire)
• Surveiller l’accouchée et le nouveau-né dans les suites de couche.