Délivrance artificielle :

Définition :

C’est l’extraction manuelle du placenta encore en intra utérin après l’accouchement .elle est toujours suivi d’une révision utérine et éventuellement  d’une perfusion ocytocique.

Indications :

• retard de décollement placentaire (30 à 45min), en l’absence d’hémorragie ;
• hémorragie de la délivrance ;
• enchatonnement placentaire ;
• utérus cicatriciel
• césarienne, quelques minutes après l’extraction de l’enfant ;
• patiente de 2eme main.

Matériel :

• dans un champ stérile sont disposés :

+  Casaque ;

+  Champs stériles

+   Gants stériles à l’autoclave ou à usage unique

• bassin propre, désinfecté,
• liquide pour nettoyer la vulve (betadine de préférence) ;
• plateau pour recevoir le placenta,
• tensiomètre
• pince à servir
• de quoi faire une injection de merthergin  ou une perfusion de syntocinon.

Technique :

La délivrance artificielle  doit se faire sous anesthésie générale ;

• rassurer la patiente  en lui expliquant ce qui va être fait,  
• prendre un abord  veineux ;
• mettre la femme en position  gynécologique, le siège affleurant le bord de la table ;
• désinfecter la région vulvo périnéale et la tige funiculaire à la bétadine
• vider la vessie ;
• recouvrir l’abdomen, l’anus et la face interne des cuisses de champs stériles.

Les deux mains doivent travailler simultanément,

• la main gauche empaume à travers le champ stérile qui recouvre l’abdomen, le fond utérin et va aussi présenter l’utérus à la main droite,
• la main  droite introduite dans les voies génitales  va tout de suite au fond utérin  en suivant la tige funiculaire, ce que l’opérateur n’obtient qu’en faisant pénètre tout l’avant bars ;
• la  main cherche en un endroit le rebord placentaire du bout  des doigts, elle emprunte l’espace qui s’ouvre devant elle, pénétrant dans le plan interutero placentaire.
• Le clivage s’accomplit progressivement et avec douceur. pendant le clivage, la main ne doit pas sortir de l’utérus .quand la masse placentaire est complètement séparée de la paroi utérine, les doigts s’en saisissent et la ramènent hors  des voies génitales et la déposent dans le plateau ;
•  L’opérateur met le  deuxième gant  stérile, introduit la main à nouveau pour s’assurer de la complète vacuité utérine et vérifier  l’intégrité du segment inférieur .après l’extraction du délivre,
• Injecter cinq unités de syntocinon dans le flacon de 500ml de sérum glucosé isotonique en cours (20gouttes/minutes pendant deux heures.)
• Faire l’antibiothérapie préventive

 La surveillance va porter sur : l’utérus, son état , sa rétraction ,et sur le saignement vulvaire , le pouls,la tension artérielle toutes les 30min pendant deux heures .

• nettoyer la vulve et faire la réfection de l’épisiotomie.

la délivrance naturelle suivi

Technique :

Le placenta déposé dans le plateau est d’abord débarrassé de  ses caillots avec une compresse et examiné  systématiquement  sur ses faces maternelle  et fœtale sous un bon éclairage.

a-      examen de face foetale

Après reconstitution de l’œuf, examiner successivement :

1-le cordon ombilical :

 Noter :

• l’insertion du cordon qui normalement  est centrale, mais elle peut être excentrique, marginale, ne raquette ou vélamenteuse
• la longueur du cordon normalement égale  à 50 cm , il peut être bref  (20à40cm ) et toujours  épais ou trop long à 1m50 presque  toujours  maigre , aplati , pauvre en gélatine  de warton
• nœud (résultat  de  l’enroulement du cordon sur lui-même)
• torsion  et hématome  du cordon

Contrôler :

• le nombre de vaisseaux , l’absence d’une artère signe une malformation oesophageo-tracheale ou urinaire ..
• la constitution (gros ou maigre)

2- membranes

*  introduire une main  dans  l’ouverture des membranes et les déployer dans l’écartement des doigts

*  noter :

   - leur intégrité :: elles peuvent être complètes déchiquetées ou manque  complètement   (placenta decouronné)

- leur longueur : il y a toujours un grand coté et un petit  coté des membranes. si ce derniers a une longueur de moins de 10 cm , il s’agissait probablement d’un placenta praevia latéral .

- leur transparence ou  l’existence d’une circulation  vélamenteuse ou d’un cotylédon obérant inséré sur les membranes en dehors du gâteau placentaire

- leur insertion  qui peut être  bordée ou marginale.

b- la face maternelle ou utérine :

Elle doit être régulière, les cotylédons  se juxtaposant sans solution  de continuité, d’une dépression irrégulière ou un saignement continu doivent faire penser à une rétention de cotylédon ou d’un débris  placentaire et justifier une révision utérine.

• étudier avec soin les bords du placenta : une encoche profonde évoquant l’idée d’une rétention  de cotylédon ou de ses debrits.
• Noter :

-         la forme du placenta qui est normalement  arrondie

-         certaines zones peuvent s’atrophier, le placenta   prendra  alors  des formes très variées : réniforme, en fer à cheval, en aile de  papillon, duplexe, de même on peut :

-         observer des cotylédons obérant

-         relever :

    +   Les kystes du chorion amniotique de quelques millimètres ou centimètre

    +  les nécrose villositaires  ischémique avec dépôt de fibrine ou teinte, rosée,  jaunâtre

 A blanche nacrée.

+   Les infiltrations calcaires banales caractérisées par une déssimination plus au moins étendue de petits grains blancs ou gris blancs ;

+  les dépression ou cupule formées par un hématome rétro placentaire de volume plus ou moins important.

 En cas de caractéristiques pathologiques, des examens microscopiques peuvent se révéler nécessaire.

Apres l’examen du placenta,

• débarrasser le placenta  du sang, des tampons de coton et de la pince restée fixée au cordon ;
• procéder à sa pesée et noter son poids (après avoir retranché celui du plateau)qui  est égal au 1/6 du poids de l’enfant :
• noter sur le partogramme :

+   La nature de la délivrance : naturelle ou artificielle.

+  Son mode d’expulsion : beaudelocque ou Duncan

+  Son poids ;

+  les renseignement concernant le cordon ombilical , sa longueur , son épaisseur , son insertion , ses vaisseaux.

• faire la toilette de la femme ;
• lui mettre une garniture stérile,
• prendre la T.A et le pouls ;
• vérifier le globe de sécurité et le saignement
• installer confortablement l’accouchée ;
•  éteindre la lumière ;
• Prier l’accouchée d’appeler encas de problème.

 Pendant la vérification du placenta , veiller à couvrir la femme  tout en laissant les organes génitaux externes à nu pour pouvoir détecter à temps une éventuelle hémorragie , ceci permet de prendre des mesures qui s’imposent à temps

La délivrance naturelle

Définition :

La délivrance naturelle est le dernier temps de l’accouchement, elle succède à l’expulsion   du fœtus.

 La  délivrance comprend 4 temps :

1-le décollement du placenta,

2-la migration,

3-l’expulsion du placenta,

4-l’hemostase.

 Technique

 1-phase  de décollement

*   respecter la phase de repos physiologique qui succède à, l’expulsion  de  l’enfant (15 à 30min)  sans essayer d’exprimer l’utérus.

*  surveiller :

      + L’état général par l’observation, la prise du pouls et de la tension artérielle,

      + L’état local (globe de sécurité et pertes sanguines) (< à 300CC)

* vérifier si le placenta est décollé .pour ce faire, poser la main  à plat  sur l’abdomen de la patiente au dessus  de la symphyse pubienne.

*  déplisser le segment inférieur en remontant l’utérus vers l’ombilic.

Tant que le placenta n’est pas décollé, ce geste fait remonte le cordon.

Lorsqu’il ne remonte plus, cela signifie que le placenta s’est décollé, à migré et qu’il se trouve dans le vagin.

2-phase d’expulsion

• changer le bassin
• déposer le plateau pour recevoir le placenta  entre les jambes de la femme
• mettre les gants
•  empaumer le fond utérin de la main gauche ;
• Exercer une pression modérée du haut en bas vers l’extérieur

 Le placenta est ainsi  refoulé vers l’orifice  vulvaire ;

• des que  le placenta  a franchi la vulve, il tombe de lui même vers le bas  dans la main droite prête  à le recevoir ;
•  la main gauche, posée à plat au dessus  du pubis  déplisser le segment  intérieur en remontant,t l’utérus vers le haut , ce geste libère les membranes  qui glissent hors de la vulve
•  Déposer le placenta dans le plateau préparé à cet effet,
• Exprimer l’utérus ;
•  Nettoyer la femme (face interne des cuisses et vulves)
• Vérifier l’état des organes génitaux externes (relever une éventuelle éraillure, déchirure) ;
• Apprécier l’importance  d’une épisiotomie ;
• Exprime l’utérus pour le vider du dans qu’il peut contenir ;

3-examen  du placenta

3-1 définition :

L’examen  du placenta consiste à vérifier l’état et l’intégrité des annexes du fœtus

3-2 buts

*   prévenir une hémorragie de la délivrance consécutive à une rétention de débrits placentaire ;

*  expliquer un certain nombre d’accident  comme les morts in utero ou une souffrance fœtale  aigue ou chronique en rapport avec un nœud du cordon ou sénescence placentaire précoce,

* assurer une surveillance  particulière si la  longueur  du petit coté des membranes est inférieur à 10cm : insertion basse  du placenta et hémorragie.