Le détroit inférieur

 Il peut participer à l’atrophie générale ou être un peu agrandi lorsque la déformation prédomine.

 Grâce à cette méthode d’examen on peut alors faire :

1-     le diagnostic de l’age  de la grossesse et par conséquent, prévoir la date de l’accouchement par :

·        la date dernières  règles (on y ajoute 10 à15min et on retranche 3 mois.

·         La date des premiers mouvements actifs et de la perception des battements cardiaques du fœtus qui se situe vers 4 mois et demie

·         La hauteur utérine  qui dépend aussi du volume du fœtus.

2-     le diagnostic de la vie du fœtus reconnue par les mouvements actifs  du fœtus , la radiographie , le diagnostic biologique quantitatif .

3-      le diagnostic de la présentation  par la situation du fœtus reconnue  surtout par la palpation et éventuellement par la radiographie.

4-     Le pronostic de l’accouchement par l’étude de la présentation, par celle  de son bassin et des parties molles et enfin par l’examen général.

L’excavation :

 L’arc  antérieur :

(Ou moitié du détroit supérieur, en avant  du diamètre transverse) normalement  il a la fgorme d’un arc de cercle

 L’arc postérieur :

 Les lignes innominées .diamètre transversal ; les sinus sacro iliaque :  dans  le bassin normal , le doigt portant de la partie antérieur des lignes innominées , ne  peut garder leur contact que sur 2/3 antérieur de leur parcours .le tiers postérieur et le fond des sinus sacro iliaque sont inaccessibles.

 L’excavation :

 L’étude essentielle est celle du sacrum .si le sacrum est normal, sa concavité  profonde est régulière ; le doigts  ayant facilement atteint le coccyx et la face  antérieure des deux dernières vertèbres sacrées, perd ensuite le contact osseux .la partie supérieur du sacrum échappe à l’exploration. si le sacrum est déformé ; la face antérieur  peut prendre plusieurs aspects  le plus fréquent est l’irrégularité marquée de la surface par la présence d’un ou plusieurs  «faux promontoires » ,saillies sciatique sont ensuite  recherchées .leur saillie trop accentuée peut  constituer le rétrécissement du « détroit moyen  ».

Le détroit supérieur :

 Le bassin :

 Si la présentation n’est pas engagée, il sera plus aise pour la sage femme d’explorer le bassin. Le but de cet examen est de déceler les lésions d’atrophie et de déformation du bassin .l’examen porte essentiellement sur le petit bassin. La femme set en position gynécologique.

Le détroit supérieur :  

 Etudier le diamètre antero postérieur : le doigt suit la face postérieur du vagin reconnaît la face antérieur de la dernière vertèbre sacrée, remonte vers le haut : normalement il perd le contact osseux et l’axe sacro-vertébrale reste inaccessible (promontoire).

 Si le diamètre antero postérieur est rétréci, le doigt atteint   La saillie  du promontoire, saillie mousse,converxe ,qui latéralement, se continue avec  les bords des ailerons sacres .latéralement ,le doigts tombe un espace vide ou sur un contact osseux en retrait .on distingue ainsi  le promontoire d’un faux promontoire sacré .le doigt reconnaîtrait ici une surface  osseuse  non fuyante , les deux  trous sacrés .le vrai promontoire identifié ; on mesure le diamètre antero postérieur : c’est le toucher mensurateur : le médius prend contact avec le promontoire  et le bord externe de l’index avec le bord inférieur de la symphyse pubienne .une marque est faite sur l’index à ce  point de contact .on mesure ainsi  la distance  qui sépare cette marque de l’extrémité du médius retiré des voies génitales : c’est le  diamètre promonto sous pubien (12cm). Aussi pour obtenir le diamètre  promonto rétro pubien (diamètre utile) faut il déduire 1.5 cm .l’étude de ce diamètre a une grande valeur de diagnostic et de pronostic.

 Lorsque le doigt atteint seulement le promontoire, c’est un bassin plat .lorsque les lignes innominées sont suivies dans toutes leurs étendues, la faible réduction du diamètre promonto sous pubien est l’indice  d’un bassin généralement rétréci .si au contraire le promonto sous pubien est réduit de 1.0cm il s’agit  sans doute d’un bassin aplati et généralement rétréci .mais l’étude du détroit supérieur  permet de transformer en certitude ces probabilités.

toucher vaginal :

Se fait  de préférence après évacuation vésicale et rectale et toilette vulvaire.

Femme en position gynécologique, siége légèrement surélevé.

Demande à la gestante de ne pas se contracter mais de respirer profondément et lentement

 Le toucher  vaginal  pratiqué entre contraction utérine permet d’explorer méthodiquement :

Le  périnée :

• la souplesse de ses tissus  ou leur regidité
•  sa longueur : normale excessive ou courte et l’état du périnée
•  L’étroitesse de la vulve ou sa béance ;
•  Son état ;  cicatriciel, effondré ou œdematie .

Le col :

• sa longueur, son épaisseur, son effacement ;
• son degré de dilatation de 0 à 10cm ;
• sa qualité souple, rigide, cicatriciel, oedematie ;
• sa situation : central, antérieur, postérieur

 Les membranes :

 Le toucher intra cervical permet la perception des membranes et d’apprécier leur état .c’est ainsi que la poche  des eaux peut  être : intacte, plate bombant, piriforme, fissurée etc. …..,rompue : spontanément ou artificiellement .

 Cette rupture est dite :

• prématurée : avant  tout début de travail ;
•  précoce : au cours de travail, mais avant dilatation complète,
• Tempestive : à  dilatation complète ;
• Tardives : après dilatation complète

Noter l’heure de la rupture, l’aspect, la couleur, l’odeur, la quantité du liquide amniotique.

 Le segment inférieur :

 Constitué fin de grossesse .en général chez  la primipare .il est généralement mince et coiffe  la présentation .il est d’autant mieux constitue (aminci)que la présentation est bien accommodée ou engagée ,alors  qu’il est  épais  chez la multipare en fin de grossesse même au début du travail .

 La présentation :

 L’examen permet de confirmer le diagnostics de la présentation  et de préciser  le diagnostic de son engagement, lorsque les deux doits introduits  sous la  symphyse pubienne et dirigés vers la deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation .il ne peuvent trouver place entre la présentation  et la concavité sacrée (signe de faraboeuf).il permet ainsi de préciser la variété de position.

La suite auscultation du cœur fœtal

Noter ainsi toute modification annonciatrice d’un début de souffrance  fœtale (tachycardie, bradycardie)

Les BCF  peuvent être aussi apprécies à l’aide :

• des ultrasons qui  permettent d’entendre et voir les BCF, parfois  introuvable au stéthoscope ordinaire  et permettent de localiser le placenta et évaluer  la quantité du liquide amniotique.
•  Du phonocardiographie , placé sur l’abdomen  au foyer de  perception  des BCF traduit  ce que  l’oreille  perçoit à l’auscultation , il reproduit  des fuseaux classique des deux bruits du cœur , permettant la mesure de la systole et de la diastole ,donc  de chaque période cardiaque .
• De l’électrocardiogramme fœtal :

Il peut  être capté sur l’abdomen de la mère par des électrodes cutanées.

 Apres  l’ouverture de l’œuf pendant  le travail, le signal

Electrocardiophique est capté directement par voie interne au moyen

 D’électrodes bipolaire à spirales ou à agrafes, fixées sur la présentation.

L’analyse du rythme cardiaque  fœtale ne saurait être faite sans  être comparée à l’activité utérine. Phénomène qui sont :

 L’enregistrement peut être réalisé grâce à deux phénomènes qui sont :

• la tocographie interne et la tonographie externe ;
•  la tocographie externe par l’intermédiaire d’un capteur placé sur l’abdomen de la mère.
•  La tocographie  interne exige la mise en place  d’un cathéter dans la cavité amniotique utilisée surtout en cas d’hypertonie utérine.     

 Les  rapports  entre la dynamique utérine et la variation du rythme cardiaque  fœtal sont importants. Si une contraction  utérine violente entraîne  un ralentissement passager, le pronostic n’est pas toujours mauvais, au je pronostic est moins bon, on peut ainsi dans une certaine mesure quantifier l’agression représentée par l’intensité de la C.U et réponse fœtal objectée par la variation du rythme cardiaque fœtal.

Auscultation du cœur fœtal :

Mensuration de la hauteur utérine :

 La hauteur utérine apprécie approximativement  le volume fœtal  et le terme de la grossesse .son intérêt est relatif car  l’épaisseur de  la paroi chez une femme obèse donne des chiffres excessifs.

 La mensuration  de la hauteur utérine s’effectue  en dehors des contractions utérines à l’aide d’un ruban métrique, avant et après la rupture des membranes  pour se faire , repère le bord supérieur de la symphyse pubienne , y maintenir l’extrémité du mètre  ruban  et mensurer jusqu’au milieu du fond utérin .

 La hauteur utérine  augmente sensiblement de 4cm par mois, au dessus de l’ombilic. Le nombre de semaines  est égal  au nombre de centimètre à quelque millimètre

 L’age de la grossesse peut être calculé ainsi : hauteur utérine + 1 .

 E - Auscultation du  cœur fœtal :

 Pratiquée avec un stéthoscope obstétrical, auriculaire à large pavillon, on perçoit à leur foyer variable avec les présentations, les bruits  cardiaques du fœtus.

 Ce foyer se situe par rapport à l’ombilic maternel, par rapport à l’axe ou à la ligne  médiane .c’est ainsi que le foyer d’auscultation peut être su ou su ombilic, médian, à droite ou à gauche

L’auscultation révèle :

• la tonalite (bruits éclatants, assourdis, lointains)
•  la régularité : réguliers ou irréguliers
• La rythmicité : tachycardie ou bradycardie ou alternance des  deux  rythmes
•  Le rythme normal est de 120 à160 /minutes

 L’auscultation  est faite en dehors des contractions utérines, en prenant  le pouls maternel .elle  peut être gênée par l’épaisseur de la paroi ou par un souffle utérin important (causé  par le passage du sang ans les larges vaisseaux sanguins sur les bords latéraux de l’utérus .il se synchronise avec le pouls  de la mère)

 Le souffle funique est un son aigu qui se synchronise avec les battements  du cœur fœtal .il est causé par une interférence avec la circulation dans le cordon ombilical.

 L’auscultation par cette méthode reste une source de renseignements subjectifs sur la qualité des B.C.F. c’est la raison pour laquelle il y a lieu de les écouter fréquemment et régulièrement (pendant la phase de relâchement  utérin et après une contraction utérine).

La suite l’examen d’une patiente à l’admission

2- la palpation du fond utérin :

 Elle est faite à l’aide des 2 mains déprimant le fond utérin  de paire et de façon  alternative.

Elle permet d’apprécier : le tonus utérin, la présence des contractions utérines et leur caractère, le 2eme pole fœtal et éventuellement le 3eme.

3- la palpation  des faces latérales :

 La meilleure façon de recherche le dos est d’employer la manœuvre de  budin :

• la main gauche  placée sur le fond utérin, appuie sur le siège  du fœtus pour accentuer la flexion générale de son corps : le dos devient plus saillant. Les doits de  l’autre main appuient alternativement du coté droit et du coté gauche. D’un coté déprime facilement sa paroi et peuvent percevoir les membres du fœtus sous forme  de petites masses fuyantes ; de l’autre rencontrent un plan résistant et régulier : le dos qui se continue régulièrement en haut avec le siège, en bas avec  le tête dont il est  séparé par le sillon de coul surmonté de l’acromion.
•  

 La palpation permet ainsi au sage femme :

•   d’apprécier :

-         les qualités de la paroi abdominale (épaisse, effondrée, tendue) le tonus utérin, le caractère des contractions utérines.

-          Le contenu utérin      :

     + Par la perception des mouvements fœtaux

     + Par  la perception et  la localisation des diverses  régions fœtale.

     + Par la situation du fœtus dans  l’utérus son volume, sa présentation et ses rapports avec le bassin  maternel.

• de poser le diagnostic  de la position de fœtus dans l’utérus  longitudinale ou transversale)

•  de définir la hauteur du pole qui se présente .c’est ainsi que  nous  pouvons dire q’une présentation est mobile lorsque celle  ci n’a aucun contact  avec détroit supérieur (affirmée par le TV)

          + Une présentation est dite amorcée lorsque celle –ci  est en contact avec le détroit supérieur, mais peut être mobilisable par le palper  abdominal ou le TV.

         + Une présentation est dite engagée quand son plus rand diamètre franchi le plan du détroit supérieur.