La suite L’examen d’une patiente à l’admission

 Femme couchée :

• au niveau du visage : examen des yeux : anémie  ictère, examen des dents : recherche des caries, examen du cou : goitre.
•  au niveau des seins : forme des mamelons, cicatrice, abcès ou plastie
• Au niveau du thorax : intervention sur cœur au poumons.
• Au niveau de l’abdomen : cicatrice, oedeme, dermatose, épaisseur de la paroi abdominale.
•  Au niveau de l’utérus

       + Forme : ovoïde, étalée, cylindrique ;

       +axe : longitudinale, transversal, laterodevie ;

       +consistance : tendue, hypertonique, présence de contractions utérines, souples ;

       +volume : normale, insuffisant ou excessif.

On peut remarquer au niveau de l’abdomen la présence de cicatrices, d’œdème, de lésions de grattage, dermatoses etc.

• au niveau des organes génitaux ; œdème, varices, maladies sexuellement transmissible (chancre, crête de coq, herpes, etc. ……) parasites.
• au niveau des membres inférieures :

        + Inégalités de longueur, de volume,

        + Œdème au niveau des jambes, des chevilles, des pieds ;

       +varices plus ou moins importantes.

c-      palpation abdominale

 C’est la méthode d’exploration la plus importante qui donne les meilleurs éléments de diagnostic et de pronostic.

 la gestante est couchée sur le dos , membres supérieurs tendus le long du corps ,membres inférieurs légèrement fléchis .

 L’exploration doit être méthodique, indolore, commerçant par la région du détroit supérieur, continuant par le fond utérin pour se terminer par la paroi latérale.

1-      palpation sus pubienne :

 Elle est faite des deux mains posées à plat .la pulpe des doigts  dirigée en dedans plonge dans  l’excavation pelvienne à travers la paroi abdominale.

 Buts :

• recherche à distinguer la pole fœtale, situé au dessus du détroit supérieur
• délimiter ses contours
• identifier la nature e la présentation : (siège, céphalique  ou  épaule) ;
• apprécier les rapports avec le bassin osseux : (mobile, fixée, engagée  et éventuellement un débordement).

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Examen clinique :

 Interrogatoire :

 Il permet la personnalisation du risque car il n’y a pas de femmes enceinte identiques ni de grossesse  identique chez une même femme.

Outre l’identité deb la parturiente et du conjoint (nom, prénom, adresse, profession)

Quatre groupes de considération : la parité et l’age de la parturiente, les circonstances socio économiques, les antécédents et la grossesse actuelle.

1-      la parité et l’age :

De la notion de primiparité, d multiparité, de femme jeune ou âgée va découler la possibilité d’indications thérapeutiques importantes.

2-les circonstances socio économiques :

Ces facteurs jouent indiscutablement dans le risque  obstétrical :

(Notion d’accouchement à domicile, de carences alimentaire)

2-      les  antécédents :

ils ont une importance capitale dans la conduite à tenir , il s’ait essentiellement de  

• des antécédents héréditaires et collatéraux
• des  antécédents d’ordre pathologiques essentiellement : les affections cardiovasculaires, rénales, HTA, néphropathie, diabète, les affections pulmonaires, les malaises infectieuses.
•  Des antécédents chirurgicaux sur cœur, poumons ;
•  Des antécédents obstétricaux et gynécologique  nombre d’accouchements, d’avortements, déroulement de grossesse, des accouchements précédents, abcès de sein, phlébite.

4- la grossesse actuelle :

• caractère des dernières règles ;
•  déroulement de la grossesse (carnet de soins) ;
• Si la femme est  à terme et au début du travail : début des contractions utérines, leurs caractère, perte du bouchon muqueux ou du liquide amniotique.

B- inspection :

1- femme debout :

*    noter poids  et taille : ( se méfier aussi   bien des petites  femmes  à bassin limite  et au foetus hypotrophies que des obèses  dont l’accouchement  n’est  généralement pas facile ).

*   noter également : (maigreur, oedemes, leur topographie, l’état  de la  colonne vertébrale, s’il n y a pas de déformation,  relever une boiterie : (risque  de bassin asymétrique).

L’examen d’une patiente à l’admission

Introduction :

La femme enceinte  n’est pas une malade .si nous la situons dans des conditions idéales, la femme enceinte est un individu jouissant d’un bien être qui lui vient  tant d’un mélange émotionnel d’amour, de fierté et de joie que d’un état  de santé que ; la nature s’évertue à épanouir durant cette période .

mais   à cause  de multiples léger des qui  interfèrent   , toutes les femmes enceintes ne vivent pas dans des condition idéales ; ce qui fait la sérénité et le bonheur des unes , entraîne chez d’autres des sentiments de peur , influencées par certains facteurs  tels que le tempérament, la santé, l’age , la situation maritale et la situation socio économique  qui font que  la grossesse est /ou n’est pas toujours désirée et acceptée.

La femme enceinte est une femme chez qui s’opèrent de multiples changements métaboliques, chimiques et endocrinien s dont l’ensemble porte   le nom de "physiologie de la grossesse "

L’admission est  la réception de la parturiente à laquelle. S’attache une psychologie  toute spéciale empreinte de sensibilité .elle  a une importance capitale et a pour but de :

• mettre en confiance et informer la parturiente
• préciser les conditions de  début de la grossesse et le passé pathologique  de parturiente.
• Porter un diagnostic et un pronostic.
• Adopter une conduite à tenir
• Orienter  la gestante.

La suite de l’embryotomie :

Condition et l’embryotomie :

• dilatation complète ;
• membranes rompues ;
• fœtus mort ;

Technique :

A - Embryotomie céphalique

1-craniotomie

On se sert de ciseaux de blot à la perce crâne de blot ;

• un aide maintient solidement à travers la paroi  abdominale la tête du fœtus en contact du détroit supérieur
• la perforation est faite loin des fontanelles sur une écaille osseuse ;

La main gauche introduite en forme de gouttière dans le vagin ,jusqu'à ce que les doits prennent contact avec la tête fœtale,protéger les tissus maternels ;

• la main doit, glisse le long de la gouttière formée par la main gauche, jusqu’au contact de la tête fœtale, effectue la perforation ;
• le liquide céphalo-rachidien fait irruption, le volume de la tête se réduit et l’accouchement peut avoir lieu spontanément ensuite ;
• après  la craniotomie, pour achever l’extraction du fœtus, on peut utiliser soit le forceps  soit le cranioplastie de Braun qui est un instrument à la fois réducteur extracteur .la tête est extraire  en l’orientation dans les meilleurs diamètre d’engagement puis  d’engagement .une révision utérine complète l’intervention.

2-embryotomie sur tête dernière :

 A la perforation directe du crâne, on préfère son évacuation par voie  rachidienne.

La tête étant  bien maintenue par un aide ,le tronc étant tiré vers le bas , de forts ciseaux ouvrent le canal rachidien .dans la région cervicale ,on y introduit une sonde de préférence métallique (sonde de dolerais ), le liquide s’écoule de lui-même , la voûte crânienne s’affaisse et l’extraction devient aisée.

Complications de l’embryotomie :

• lésions vaginales
• lésions cervicales et du segment inférieur (peuvent  être provoquées par l’intervention avant la dilatation complète)
• déchirure de la vessie  et de l’uretère ;
• fistule vesico vaginale

Ces dernières sont prévenues par l’évacuation préalable et systématique de la vessie et du rectum avant l’intervention.

Toutes ces  lésions sont recherchées de principe après l’extraction instrumentale en réalisant  un examen  sous valve et faire délivrance artificielle  et révision utérine.

Les embryotomies :

Définitions :

Les embryotomies sont des interventions pratiquées au cours  du travail pour extraire voie basse un fœtus mort après réduction  de ses diamètres.

Différentes types d’embryotomie :

Il existe plusieurs types d’embryotomie, les plus importantes sont :

• l’embryotomie céphalique
• l’embryotomie rachidienne

Indications :

Les embryotomies ne sont pratiquées qu’en cas de mort fœtale confirmée et par un praticien expérimenter.

• indications  des embryotomies céphaliques

     + Hydrocéphalie (indication discutable)

     +présentation de la face en menton postérieur et du front.

    +présentation du siège avec rétention de la tête dernière.

• embryotomie rachidienne

             + Épaule négligée

       +position oblique ou transverse avec impossibilité d’effectuer une version par manœuvre interne.

Préparation de la femme et du matériel.

A-    préparation de la femme

-         préparation psychologique de la femme

       + La rassurer dans la mesure du possible

-         préparation physique

       + toilette, rasage, sondage vésical, groupage  rhésus

       + L’anesthésie générale

B-    préparation du matériel

•  un champs stérile fondu
• Une boite d’embryotomie contenant :

     +  Un perforateur de blot ou ciseau de blot perce crâne

     + Un cranioplastie de braun,

     +un basiotripe de Tarnier ;

     +ciseau de Dubois

     +un crochet mousse de braun ;

    +plusieurs pinces  de museaux ;

• un forceps ;
• un bon éclairage ;
• un plateau couvert d’un champs  pour recevoir le fœtus, pour certains pays un seau plein d’eau
• un gant de révision utérine stérile
• prévoir deux ou trois aides

La toilette et le rasage perineo vulvaire

Définition et objectifs :

Le but du rasage et du lavage vulvaire est le désinfecter une région immédiate qui entoure le vagin afin de prévoir la contamination vulvaire et périnéale. Pendant le travail, les bactéries pathogènes remontent plus facilement dans la cavité vaginale.

 Matériel : 

• rasoir aseptisé par immersion dans l’alcool (rasoir à usage unique)
• un plateau stérile dans lequel on dépose :

          +des grand  tampons de coton 3 ou 4 stérile.

          +Des compresse stériles 3 ou 4.

• du savon liquide et de l’eau bouillie dans un bock.
• Une paire de gants stériles
• Deux haricots.
• Bassin propre.
• Alèse de protection.

Technique :

• la peau est nettoyée :

          +  savonner la face interne des cuisses et les organes génitaux externes.

          +nettoyer les replis cutanés et muqueux de haut en bas, bien rincer.

• la peau sera savonnée à nouveau en faisant mousser.
• Raser en tendant la peau, essuyer de temps en temps la lame du rasoir avant un tampon de coton
• Enlever les poils collés à la peau  avec un tampon de coton.
• Eviter les petites coupures superficielles ; douleurs et poue d’entrer de germes.
• Rincer soigneusement.
• Désinfecter au dakin puis déposer une garniture stérile.

La réfection de l’épisiotomie

La réfection n’est entreprise qu’après vérification des organes génitaux maternels : (vagin, vulve), du globe de sécurité, l’absence de saignement abondant et éventuellement après pratique de révision utérine si elle s’avère nécessaire ;

·          faire une infiltration sous cutanée à la xylocaine à 2% sur les 2 berges de l’épisiotomie ;

·          identifier l’angle muqueux en s’aidant d’un tampon vaginal introduit dans le vagin ;

·          bien affronter les berges muqueuses du vagin ;

·          suturer la muqueuse vaginale en surjet en points simples avec catgut n° 1 en partant de l’angle muqueux vers la jonction cutanéo-muqueuse (la suture doit être hermétique)

Première vérification :

La suture muqueuse est immédiatement testée par un mouvement d’écartement entre index et majeur de la main gauche et en la tamponnant avec une compresse de la main droite .un plan muqueux hermétiquement fermé présente deux critères :

·          il ne doit pas y avoir de béance  des berges, le plan sous muqueux ne doit pas être  visible.

·           La fermeture doit être imperméable  au liquide : les lochies ne peuvent s’infiltre entre les berges sutures et s’écoulent par le bord cutanéo muqueux .

La suture du plan musculaire :

·          faire ensuite  la suture du plan musculaire par des points en X au  cat gut n°1, en un plan ;

·          veillez à ne laisser aucune zone possible de collection, à bien fermer l’espace périnéal et à ne pas embrocher le rectum.

Suture du plan cutané :

·          suture la peau au cat gut n° en points sépares en veillant au parfait affrontement  des berges ;

·          retirer le tampon vaginal ;

·          faire une toilette ;

1-verification du plan cutané : qui doit être hermétiquement fermé  et ne doit pas montrer de beance des berges et le plan sous cutané ne doit pas être visible.

2-la suture cutanée parallèle doit respecter la continuité de la jonction cutanéo-muqueuse sans ligne brisée,

·          vérifier par le toucher vaginal, la vacuité vaginale  et la qualité de la suture et par le toucher rectal, vérifier si le rectum n’a pas été transpercé.

3- I.E.C (information éducation communication)

·          informer la femme sur :

        +la suture elle-même ;

        +la précaution à prendre ;

        +la toilette et soins ;

        +le régime alimentaire pour éviter la constipation ;

        +les postures ne doit pas écarter ses jambes).