Les embryotomies :

Définitions :

Les embryotomies sont des interventions pratiquées au cours  du travail pour extraire voie basse un fœtus mort après réduction  de ses diamètres.

Différentes types d’embryotomie :

Il existe plusieurs types d’embryotomie, les plus importantes sont :

• l’embryotomie céphalique
• l’embryotomie rachidienne

Indications :

Les embryotomies ne sont pratiquées qu’en cas de mort fœtale confirmée et par un praticien expérimenter.

• indications  des embryotomies céphaliques

     + Hydrocéphalie (indication discutable)

     +présentation de la face en menton postérieur et du front.

    +présentation du siège avec rétention de la tête dernière.

• embryotomie rachidienne

             + Épaule négligée

       +position oblique ou transverse avec impossibilité d’effectuer une version par manœuvre interne.

Préparation de la femme et du matériel.

A-    préparation de la femme

-         préparation psychologique de la femme

       + La rassurer dans la mesure du possible

-         préparation physique

       + toilette, rasage, sondage vésical, groupage  rhésus

       + L’anesthésie générale

B-    préparation du matériel

•  un champs stérile fondu
• Une boite d’embryotomie contenant :

     +  Un perforateur de blot ou ciseau de blot perce crâne

     + Un cranioplastie de braun,

     +un basiotripe de Tarnier ;

     +ciseau de Dubois

     +un crochet mousse de braun ;

    +plusieurs pinces  de museaux ;

• un forceps ;
• un bon éclairage ;
• un plateau couvert d’un champs  pour recevoir le fœtus, pour certains pays un seau plein d’eau
• un gant de révision utérine stérile
• prévoir deux ou trois aides

La toilette et le rasage perineo vulvaire

Définition et objectifs :

Le but du rasage et du lavage vulvaire est le désinfecter une région immédiate qui entoure le vagin afin de prévoir la contamination vulvaire et périnéale. Pendant le travail, les bactéries pathogènes remontent plus facilement dans la cavité vaginale.

 Matériel : 

• rasoir aseptisé par immersion dans l’alcool (rasoir à usage unique)
• un plateau stérile dans lequel on dépose :

          +des grand  tampons de coton 3 ou 4 stérile.

          +Des compresse stériles 3 ou 4.

• du savon liquide et de l’eau bouillie dans un bock.
• Une paire de gants stériles
• Deux haricots.
• Bassin propre.
• Alèse de protection.

Technique :

• la peau est nettoyée :

          +  savonner la face interne des cuisses et les organes génitaux externes.

          +nettoyer les replis cutanés et muqueux de haut en bas, bien rincer.

• la peau sera savonnée à nouveau en faisant mousser.
• Raser en tendant la peau, essuyer de temps en temps la lame du rasoir avant un tampon de coton
• Enlever les poils collés à la peau  avec un tampon de coton.
• Eviter les petites coupures superficielles ; douleurs et poue d’entrer de germes.
• Rincer soigneusement.
• Désinfecter au dakin puis déposer une garniture stérile.

La réfection de l’épisiotomie

La réfection n’est entreprise qu’après vérification des organes génitaux maternels : (vagin, vulve), du globe de sécurité, l’absence de saignement abondant et éventuellement après pratique de révision utérine si elle s’avère nécessaire ;

·          faire une infiltration sous cutanée à la xylocaine à 2% sur les 2 berges de l’épisiotomie ;

·          identifier l’angle muqueux en s’aidant d’un tampon vaginal introduit dans le vagin ;

·          bien affronter les berges muqueuses du vagin ;

·          suturer la muqueuse vaginale en surjet en points simples avec catgut n° 1 en partant de l’angle muqueux vers la jonction cutanéo-muqueuse (la suture doit être hermétique)

Première vérification :

La suture muqueuse est immédiatement testée par un mouvement d’écartement entre index et majeur de la main gauche et en la tamponnant avec une compresse de la main droite .un plan muqueux hermétiquement fermé présente deux critères :

·          il ne doit pas y avoir de béance  des berges, le plan sous muqueux ne doit pas être  visible.

·           La fermeture doit être imperméable  au liquide : les lochies ne peuvent s’infiltre entre les berges sutures et s’écoulent par le bord cutanéo muqueux .

La suture du plan musculaire :

·          faire ensuite  la suture du plan musculaire par des points en X au  cat gut n°1, en un plan ;

·          veillez à ne laisser aucune zone possible de collection, à bien fermer l’espace périnéal et à ne pas embrocher le rectum.

Suture du plan cutané :

·          suture la peau au cat gut n° en points sépares en veillant au parfait affrontement  des berges ;

·          retirer le tampon vaginal ;

·          faire une toilette ;

1-verification du plan cutané : qui doit être hermétiquement fermé  et ne doit pas montrer de beance des berges et le plan sous cutané ne doit pas être visible.

2-la suture cutanée parallèle doit respecter la continuité de la jonction cutanéo-muqueuse sans ligne brisée,

·          vérifier par le toucher vaginal, la vacuité vaginale  et la qualité de la suture et par le toucher rectal, vérifier si le rectum n’a pas été transpercé.

3- I.E.C (information éducation communication)

·          informer la femme sur :

        +la suture elle-même ;

        +la précaution à prendre ;

        +la toilette et soins ;

        +le régime alimentaire pour éviter la constipation ;

        +les postures ne doit pas écarter ses jambes).

La suite de l’épisiotomie :

Matériel :

• 2 champs stérile : l’un normal et l’autre fondu ;
• Une boite d’épisiotomie contenant :

+       Une paire de ciseau bien affûtée ;

+     Une pince de Kocher ;

+ Une porte aiguille de doyen ;

+ Une aiguille courbe où une aiguille de Reverdin ;

+ Une pince à disséquer de préférence sans griffes ;

+ Une paire de gant stérile pour la reprise ;

+un gant de révision utérine (si l’épisiotomie est importante ou si le  placenta parait incomplet ou même douteux) ;

+des compresses stériles en quantité suffisante ;

+une garniture stérile et un tampon vaginal ;

+une seringue de 10 ml stérile ;

+une aiguille I.M longue et un flacon de xylocaine à 2 % ;

+cat gut de calibre moyen (serti n 0 ou 1) ;

+antiseptiques : éosine, betadine, dakin ;

+source de lumière ;

+matériel de protection (alèze, seau) ;

+casaque si possible ;

+tabouret ;

+ Tablier en caoutchouc.

Technique de l’épisiotomie :

1-l’episiotomie

• raser et nettoyer la femme si ce n’est pas déjà fait ;
• désinfecter au dakin ou au mercryl dilue la région perinéo vulvaire ;
• pratiquer l’épisiotomie pendant un effort expulsif ;
• refouler le rectum vers le bas en introduisant l’index et le médius de la main gauche entre la présentation et la paroi vaginale ;
• sectionner, la peau, la muqueuse et le muscle pubo-rectal à l’aide de ciseaux bien affûtés à pointe mousse et à lame suffisamment longue (5cm) ;
• la section doit suivre une ligne oblique de dedans en dehors à 45°, en partant de la fourchette vulvaire (ligne médiane)

2-apres la délivrance :

• changer le bassin par un autre propre et désinfecté si possible,
• Nettoyer, désinfecter la région anovulaire ;
• Pratiquer une révision utérine si elle doit être faite ;
• Mettre la femme en position gynécologique ;
• Toilette vulvo périnéale  à l’aide d’un antiseptise ;
• Désinfecter la peau autour de l’épisiotomie.

L’épisiotomie :

Définition :

L’épisiotomie  est une opération chirurgicale qui consiste à sectionner le périnée en partant de la comissure postérieure de la vulve .elle a pour but  d’agrandir l’orifice vulvaire, au moment du dégagement pour permettre :

• une extraction  plus rapide de l’enfant.
• D’éviter les déchirures périnéales plus complexes à la mère.

Indications :

L’épisiotomie est pratiquée le plus souvent chez la primipare et en cas de périnée cicatriciel dans les cas suivantes :

1-les indications fœtales.

• souffrance fœtale lors du dégagement ;
• accouchement du prématuré ;
• tête trop grosse ou trop ossifiée ;
• dégagement en occiputo -sacré (O.S   ) ,face en mento postérieur
• présentation du siège ;
• dystocie des épaules ;

2-les indications maternelles.

• vulve étroite ;
• Atrésie du périnée ;
• Périnée long (7cm) ;
• Peinée court mal étoffé ;
• Périnée tendu des luxées,
• Peinée rigide, infecté, oedémacié.

3-temps complémentaire de certaines interventions

• forceps et ventouse

Conditions :

• dans les présentations céphaliques

           + Période d’expulsion, tete sur le périnée ou périnée distendu par la présentation.

• dans la présentions  du siège

          + Lorsqu’ il prend contact avec le périnée

La suite la sonde a demeure

Technique :

• comme pour le sondage vésical .chez la femme : si l’on utilise la sonde  de pezzer ou de Malécot , la tendre sur la sonde cannelée pour effacer le renflement et permettre son introduction .lorsque la sonde est en place ,retirer doucement  la sonde cannelée.
• Fixation de la sonde :

    +   Pour les sondes à ballonnets : gonfler le ballonnet en introduisant 10ml d’eau distillée.

    + Pour les autres sondes : les fixer avec du sparadraps : chez la femme, fixer la sonde sur la face interne de la cuisse.

• recueil des urines : la sonde à demeure peut être :

-         fermée par un fosset stérile :

+ Lorsque le drainage continu n’est pas nécessaire.

+lors du contrôle du volume  et de la composition des urines dans un temps donnée.

+cas d’intervention sur le périnée.

Le recueil des urines se fera toutes les 3 heures ou plus souvent si nécessaire :

-enlever le fosset, ne pas le souiller.

-recueillir l’urine dans  un  verre ou un haricot.

-veiller à ne pas souiller l’extrémité de la sonde.

-remettre le fosset.

-ouverte et reliée à un sac à urines stérile :

   -ce réservoir à urines est en matière plastique à usage unique. il  est gradué, permettant, de contrôler le volume des urines.

   -il  est suspendu au rebord du lit : toujours être à un niveau inférieur à la vessie pour éviter le reflux.

    -ce réservoir à urines est changé chaque jour.

La surveillance :

La surveillance d’une sonde à demeure est importante car il faut prévenir l’infection.

Il faut surveiller :

• Les urines :

-Aspect et odeur ;

           +des urines troubles et fétides indiquent une pyurie.

           +des urines hémorragiques peuvent signaler une irritation vésicale.

-Quantité :

          +Le volume de la diurèse sera noté chaque jour sur la feuille de température.

          +surveiller le débit : un ralentissement peut traduire une obstruction de la sonde.

-examen cytobactériologique :

- Il peut être demandé régulièrement.

• La sonde :

Sa position :

-Le malade ne doit pas uriner dehors de la sonde.

-sinon vérifier la position de la sonde, l’état du ballonne

Sa perméabilités : la sonde peut s’obstruer.

L’état général du malade : une hyperthermie avec frissons peut être causée par une infection urinaire.

Soins spéciaux :

• veillez à la propreté de la sonde.
• Changer les tous les 5 jours chez le malade alité tous les 15jours environ si le malade se lève.
• Un lavage de vessie sera fait :

      +à titre préventif de l’infection tous les tous les deux jours.

      + À titre  curatif tous les jours.

NB : une sonde à demeure demande une grande asepsie pour éviter l’infection.

La sonde a demeure :

Définitions :

C’est  une sonde vésicale. Introduite par l’urètre pouvant être laisse demeure dans la vessie.

 

Indications :

• Pour assurer une évacuation continue :

                      + Mise au repos de la vessie, après suture.

                     + Drainage d’une vessie infectée.

                     + Pour éviter des sondages répétés.

• Contrôle fréquent du volume et de la composition des urines : coma, diabétique, rééquilibration.
• Rétention chronique.
• Pour éviter la souillure par les urines : malade incontinent
• Intervention sur le périnée.

 Contre indication :

Celles du sondage.

Matériel :

Il est  de même que pour le sondage, seule différé la sonde :

• pour la femme, la sonde de pezzer, de malécot, sonde à ballonnet de folley.
• Pour l’homme, sonde de Nélaton, de Marion, sonde à ballonnet de la sonde de folley.
• Prévenir de plus :

              + Une sonde cannelée pour introduire la sonde de malécot et pezzer, une seringue  et de l’eau distillée 10ml pour gonfler le ballonnet  de la sonde de folley.

             + Du sparadrap pour fixer la sonde.