les examens complémentaires et education preparation à la naissance

Les examens complémentaires :

 La sage-femme renouvelle certains examens déjà pratiques lors des visites antérieures en ayant  soin de comparer les résultats :

·        la pesée : noter toute prise de poids excessive,

·        la prise de la  prise de la TA  après repos,

·         la recherche de glycosurie et  de protéinurie,

·        Si femme non vaccinée administre le VAT (première injection début troisième trimestre ou fin deuxième  trimestre, la deuxième injection au troisième trimestre, quatre semaines après la première au moins 15 jours avant l’accouchement   )

Education préparation à la naissance :

 La sage-femme  doit reprendre avec la femme tous les conseils du première et du deuxième trimestre .elle doit  recommander et insister sur les derniers préparatifs de l’accouchement :

·        préparation physique : hygiène du corps , toilette génitale ;

·        rasage de la région vulvo-périnéale et petit lavement evocuateur ;

·        soins de seins  pour préparer l’allaitement ;

·        préparations des accessoires (linge,……………)

·        informer  la femme sur les signes de l’entrée en travail ;

·        informer la femme et la sensibiliser sur le suivi postnatal et sur les moyens de Contraception disponible ;

·        recommander  à la femme  d’avoir sur elle santé  au moment de son départ  à la maternité ;

·        insister auprès des femmes présentant une GAR pour accoucher en maternité.

l'examen obstétrical suivi

·        La palpation abdominale : constitue le moyen  d’exploration le plus  important :  La femme étant couchée  sur le dos , tête baissé, ses membre inférieur  étendus , ses membre supérieur le long  du corps , les mains  de la sage femme  sont posées à plat sur l’abdomen   déprimant  doucement  sa paroi  de la pulpe des doigts .la palpation qui doit être exécuté avec méthode et douceur permet d’apprécier :

 +La consistance, la souplesse ou la tension  de l’utérus .pendant la grossesse, des contractions  irréguliers  et indolores  peuvent survenir. Le palper doit être arrêté jusqu’à la fin  de la contraction.

+la situation de fœtus dans l’utérus, son volume, sa présentation et ses rapports avec  le bassin maternelle .pendant l’examen, on peut ressentir à travers la paroi abdominale  des choses brusque  qui correspondant  aux mouvements  actifs du fœtus.

On commence  donc par explorer  la partie inferieur  de l’utérus à la rechercher  du pole fœtal  inferieur, on continue par le fond  utérin  et on termine par les parties latérales à la recherche  du plan du dos fœtal :

* rechercher du pole fœtal inferieur : les deux mains à plat, de part et d’autre  de la ligne médiane, dépriment progressivement la paroi abdominale et  cherchent à délimiter  les cou tours du pole fœtale ; la pulpe des doigts dirigée en dedans plonge vers  l’excavations pelvienne à travers la paroi abdominale :

-         si ou prend contact avec une partie dure ronde, régulière : c’est le pole céphalique ; on chercher ensuite à préciser la situation de la tête par rapport au détroit supérieur :

          + Lorsque la tête n’a aucun contact avec lui, elle est dite mobile,

          +quand la tête ne peut être mobilisée, c’est que la grande  circonférence céphalique n’a pas encore franchi  le détroit supérieur .la tête est dit fixée.

         +quand le plus grand diamètre de la tête fœtale a franchi de détroit supérieur, la tête est dite engagée. Le diagnostic  de l’engagement  sera confirmé le toucher  Y

Classiquement , il est admis  que la présentation  céphalique (sommet )  n’est engagement  en fin  de grossesse   que chez la primipare ; quelquefois , le sommet s’engage chez la multipare avant  le travail .

-         si on prend contact avec une partie irrégulière, plus molle, volumineuse, c’est le pole pelvien ou présentation du siège.

- on peut noter l’absence  de tout pole fœtal ; c’est le cas dans la présentation traverse

*palpation du fond utérin ; les doigts  des deux mains, posées à plat sur le fond utérin  et le déprimant  à travers  la paroi, reconnaissent le siège du fœtus  a son plus fort volume (cas  de présentation céphalique) ou le pole céphalique (cas de présentation du siège ).

·        palpation  des faces latérales de l’utérus, c’est  la rechercher  du plan du dos fœtal : on  accentue  la courbure  Fœtale  en appuyant sur le fond utérin  par la main gauche  et en  cherchant  le dos par la main droite  qui explorer  les faces latérales  de l’utérus  .

Le coté du dos, régulier ; l’autre coté de l’utérus  laisse  percevoir des petites  saillies irrégulières ;  les membres du fœtus animes parfois  de mouvements.

·        l’auscultation  des BCF : les BCF sont perçus  du coté du plan du dos du fœtus par le biais du stéthoscope obstétrical uni auriculaire  à large pavillon .le foyer  des BCF est variable  avec les présentations .. les BCF  sont réguliers à une fréquence de 120 à 150/min et synchrones au pouls de la mère que  l’on doit prendre en même temps .la sage-femme  doit apprécier  le rythme des BCF (régularité), la fréquence (nombre /min), la tonalité. Pour cela, elle doit les écouter au moins pendant 2min.

·        LE TV : qui permet de réunir les éléments du pronostic pour l’accouchement en explorant  méthodiquement le périnée, le col, la présentation, le bassin

Surveillance de la grossesse au troisième trimestre

 La visite du troisième trimestre qui est aussi importante que celles effectuées au premier

Et deuxième  trimestre va permettre de :

·        s’assurer que la grossesse évolue normalement,

·         préciser le mieux possible le volume, la présentation du fœtus

·        Etablir le pronostic de l’accouchement

·        Poser   l’indication absolue d’accoucher en maternité dans  le cas  de grossesse à risque (ex ancienne césarienne).

·         Il est important de signaler que s’il s’agit de la première visite, il faut commencer par effectuer  les étapes du premier et deuxième trimestre avant de précéder à la consultation    du troisième tout en veillant à compléter minutieusement  la FSG.

  Interrogatoire :

Ne diffère pas des interrogatoire précédents et renseigne sur :

·        l’age  de la grossesse

·         l’existence  des mouvements actifs du fœtus,

·         Les différents malaises  éventuels ressentis par la femme enceinte (fatigue, douleurs variées)

 L’examen obstétrical :

·        l’inspection à la rechercher :

+      Femme debout puis marchant :

-      la taille inférieur ou égale 1.50m suspicions  de petit bassin,

-          l’attitude cambrée en fin de grossesse. noter  si boiterie, cyphose, scoliose, déformation  du bassin constituant un obstacle d’accouchement.

-          Le volume  et la forme  de l’utérus femme avec grand  vente , la saillie abdominale  est de plus en plus marquée  avec  l’age  de la grossesse  ovoïde , longitudinale ou un peu oblique .

+ Femme couchée :

-         la pigmentation augmente  de plus en plus,  le masque de grossesse atteint, le front, les joues .disparaît 2 ou 3 semaines après l’accouchement,

-         les seins  restent congestifs et les aréoles pigmentées .le colostrum peut couler spontanément ou à la pression  du mamelon.

-          Des varices  peuvent apparaître  ou s’accentuer au niveau des membres inférieur, parfois  des oedemes. ces signes peuvent évoquer certains risques (toxémie………..)

·        la mensuration utérine : la hauteur utérine est proportionnelles   à la l’age de la grossesse :

28cm=7mois

30cm=8mois

32cmà34cm=9mois

Cette mesure ne permet d’apprécier que très approximativement  le volume réel du fœtus  pour plusieurs raisons :

+ La quantité du liquide amniotique  peut faire varier cette mesure  en plus  ou en moins,

+  Une paroi abdominale  trop  épaisse  peut donner une hauteur  faussement  excessive.

Les examens complémentaires

* Si la femme se présente pour la première fois  au deuxième trimestre, la sage-femme doit mesure la taille et peser la femme, prendre  la TA, faire les analyses des urines pour la recherche  de sucre et d’albumine, recommander de pratiquer le groupage rhésus surtout si femme primipare au avec antécédent d’enfant mort-nés.

* si la femme est déjà vue en première visite du premier trimestre, renouveler. La prise de la TA dont les chiffres doivent être compares avec ceux du première  trimestre (se rappeler que le chiffre 14/9 constitue la limite) au delà de laquelle une femme enceinte doit être considérée comme hypertendue.

La recherche de sucre et d’albumine dans les urines, là aussi les résultats sont à comparer avec ceux  du premier trimestre.

La présence  du sucre et /ou d’albumine doit alerter (grossesse  à  risque)

La pesée dont  l’excès ou l’augmentation rapide peuvent constituer un signe de gravité .

D ‘autre examen spécifiques du deuxième  trimestre  doivent  être pratiqués ; VDRL, taux d’hémoglobine, VAT.

-La palpation abdominale : la femme étant couchée sur le dos , membres inférieur étendus,membres supérieur le long du corps, les mains de la sage femme sont posées à plat sur l’abdomen, déprimant doucement sa paroi  de la pulpe  du doigt .A cette période  de grossesse , la palpation permet d’ apprécier :

              - la consistance, souplesse ou tension de l’utérus ( présence de contraction utérine )

              -  La situation du fœtus dans l’utérus : vers le milieu  de la grossesse , on rechercher le ballottement abdominal du fœtus normalement  ce  n’est qu’au cours du 8 mois que le foetus bascule la tête en bas , se plaçant en présentation céphalique.

-L’auscultation du BCE : permet de rechercher et d’écouter les BCF  afin de déterminer leur existence, leur localisation et leur rythme à partir du 5 mois  de grossesse .pour cela , la sage-femme doit :

-s’ assurer qu’il n’y a pas  de contraction utérine  en posant la main sur le fond utérin.

-d’éliminer le foyer d’auscultation  du cœur fœtal. Entre  le 5 et 6 mois,  les BCF  sont perçus entre la symphyse pubienne et l’ombilic  de la femme par le moyen su stéthoscope obstétrical. Les BCF sont plus rapide  que le pouls maternel (120à140par min).

-Le TV : A ce stade, le TV permet d’explorer ;

-         le col : il est long et fermé pendant  toute la grossesse chez la primipare, plus ou moins raccourci et ouvert (du moins l’orifice externe) chez la multipare.

-         la présentation : le TV va préciser la nature de la présentation  n’est habituellement  pas définie, le foetus étant trop petit et trop mobile dans le liquide amniotique.

la surveillance de la femme enciente au cours de deuxième trimestre

 L’intérêt de la consultation près natale  du deuxième  trimestre est  d’assurer la surveillance de la grossesse  et de dépister les complications par l’examen obstétrical mais aussi par le  renouvellement  et la pratique systématique des examens complémentaires.

*L’interrogatoire : permet de :

      -Rappeler  le terme de la  grossesse

     - Enquérir des mouvements  actifs du fœtus, qui sont ressentis par la mère  pour la première fois dans le courant du quatre  à cinq mois.

-rechercher éventuellement certains malaises (douleur varices) ressentis par la femme.

*L’examen obstétrical

*L’inspection ; va rechercher chez :

-la femme debout ; le volume  et la forme  de l’utérus  qui est  normalement ovoïde à grand axe longitudinal souvent dévie légèrement  à droit

- la femme couchée:

    + au niveau de visage  l’apparition  de pigmentation ‘masque de grossesse ‘, signe sans danger  et ne nécessite pas de traitement particulier car il disparit  dans les semaines qui suivent l’ accouchement .

   +Si présence d’oedemes ou varices au niveau  des membres inférieur .ces signes pouvant traduire l’apparition d’un  risque (toxémie).

*la mensuration utérines ; celle-ci est mesurée à l’aide  d’un  mètre –ruban du bords supérieur de la symphyse pubienne  au fond utérin repéré par le palper. Le fond utérin atteint l’ombilic à quatre et demi.

4mois =16cm

5mois =20cm

6mois=24cm

L’examen complémentaire pour une femme enciente

la femme enciente doit avoir regulierement des examens coplementaire ,ils Sont  nécessaire dès le début de la grossesse :



tension arterille femme enciente



*la TA : la mesure de la TA est un examen  fondamental  qui permet  de dépister  pendant la grossesse  et après l’ accouchement  des affection  graves qui peuvent  mettre en danger  la vie de la mère  et celle  du fœtus .deux recommandation  à traverser  pour la prise  de la TA :

       +++ Elle sera prise après un repos de 10 à 15min

       +++ La femme doit être allongée sur la table  d’examen, de  préférence après la mesure de la H.U.

Toute TA égale ou supérieur à14/9 est donc un signe anormale  qui doit faire  évoquer une toxémie gravi que.

*la taille : la sage-femme  doit demander  à la femme  de se déchausser et se tenir debout bien droit, dos et tête contre la toise ou le mur.

Toute femme présentant  une taille égale ou inférieur à 1.50m est suspecte d’avoir un petit bassin  et droit être  référée à la consultation  médicale.

* la pesée : une femme enceinte ne doit pas prendre plus de 8 à 10 kg pendant sa grossesse, soit en moyenne 1kg/mois. Tout gain supérieur ou plus  rapide ou encore inférieur à ces chiffres est anormale  et doit éveiller l’attention  et accentuer la surveillance. Ce poids   de al femme  doit être  régulièrement suivi.

*L’ analyse d’urines :  tout ou debout  de la consultation , la sage femme  doit recueillir les urines de la femme  dans un récipient propre et ce en vue de vider  sa vessie  pour ne pas gêner  le TV  et pour faire la rechercher de la protéinurie, la glucoserie et  éventuellement l’acétonurie.

* groupage rhésus : La sage femme doit  encourager ; dans la mesure  du possible la femme enceinte  surtout primipare ou ayant en des antécédents d’enfant  mort-nés à pratiquer cet examen  dans un laboratoire. Sa connaissance permet  d’éviter  les erreurs de groupe, si une transfusion  sanguine devient nécessaire et de dépister une maladie hémolytique par iso immunisation rhésus si la femme  a un groupe rhésus négatif. La sage- femme doit mentionner le groupage sur la FSG.

l'examen obstetrical

... Le TV  se fait  avec l’ index  et le médius lubrifies et introduit dans le vagin , et en poussant légèrement sur le perine , afin  d’ éviter tout traumatisme qui déclencherait  des douleurs et rendrait l’examen difficile . le TV  doit être  au palper abdominale  et exécuter commodenant  dans un ordre toujours  le même .

 Le TV  va permettre d’explorer :

 + le col : il  n’est  modifié ni dans ses dimensions , ni dans sa forme , par contre  fermé  sa consistance connaît un petit ramollissement . Chez la primipare, le col est fermé (orifice interne et externe). Cher la multiparti, l’orifice  e*externe  du col  peut admettre la pulpe du doigt

+ le cors utérin : les changement portent sur :

·        le volume : la main abdominale perçoit le fond utérin au dessus de la symphyse a trois  mois, le fond est égale distance de la symphyse et de l’ombilie , il atteint l’ombilie a quatre mois .

·         la consistance : elle est classiquement comparée aune figue  demi –mure

·        La forme : de piriforme qu’il  était avant la grossesse, l’utérus  devis globuleux. le doigt qui suit le cul de sac latérale  bute contre le porteur évase de l’utérus. cette manœuvre réalise le signe  de noble .

·        La mobilité ; l’ utérus  reste  mobile , mais devient lourd pour les doigts qui le mobilisent

En somme, l’arrêt des règles chez une femme  bien portante et bien réglée  doit éveiller  systémiquement  l’idée  de grossesse. Le diagnostic  positif de la grossesse  peut être  moins  aise  dans  certains  cas :

*utérus retraverser et également chez  les femme  obèses

* utérus  trop gros  qui  devra  faire penser a une grossesse   arrêtée, a une classe de règle  non durée  a la grossesse (  trouble de l’ ovulation , l’ allaitement ).

 C est l’évolution  clinique échoue de laboratoire (test de grossesse) quand cela  est possible qui permet  de  trancher.

 Il faut des a présent  faire de diagnostic de cette  grossesse commençante rechercher par les examen complémentaire tout ce qui  peut compromettre son évolution  retenir sur la santé de mère   ou du fœtus .

la surveillance de la grossesse au premier trimestre

L’examen obstétrical

 C’est le TV  qui  apprécie  le second  signe  essentiel  de la grossesse  l’augmentation  du volume  de l’ut, en rapport avec la durée de l’ aménorrhée .

 Mais avant de pratiquer le TV  et afin  de mettre en confiance la femme pour qui souvent  la consultation est le premier contact avec  la sage femme, on procède  à l’inspection.

 L’inspection va rechercher chez :

+++La femme debout, puis marchant : une boiterie, cyphose, scoliose, un déhanchement….. Ces éléments peuvent faire prévoir certaine déformation du bassin, et par la constituer un obstacle a l’accouchement .

+++ la femme couche , la sage femme  va procéder a l’examen : du visage : noter   si la femme  ne pressente pas une pâleur ni une décoloration   du conjonctives , signe évocateurs  de l’ anémie  ferriprive ;  des seins , des  la toutes premières semaine  , la femme signale  une impression  de «  gonflement mammaire «  les seins deviennent  un peu plus lourds qu’ habituellement , sous la peau se dessine un réseau veineux superficiel .parfois , a l’examen  on peut noter  l’ existence de cicatrices (obèse, intervention  ……… ) Ou  de malformation (mamelon ombiliqués).dans  ce cas, les conseils suivant  sont nécessaire plus particulièrement  dans  les derniers mois de la grossesse. le but principale  de ces soins est de prépare  favorablement les seins a l’allaitement ,  mais aussi de prévenir par une bonne hygiène  toute complication (crevasses , gerçures , l’engorgement ) qui pourrait gêner la mise  au sein  du nouveau-né . il s’ agit de conseiller a la future mère de :

           + laver quotidiennement les mamelons a l’eau et au savon  et surtout de bien les sécher  

           + le port de soutien gorge bien ajusté pour soutenir les seins  et atténuer  la gène provoquée par l’ augmentation  du volume et du poids des sein.

+++ le TV combine au palper abdominal constitue  la clé de diagnostic , il révèle  la vessie vide , la sage femme  pratique une toilette vulvaire , se lave  les mains  et met  un doigtier  ou un gant stérile imprègne d’une solution antiseptique  .

 La sage femme  demande  a la femme  de bien respirer, lentement et longuement  et lui expliquer  l’intérêt  de l’examen .