Surveillance de la grossesse au troisième trimestre

 La visite du troisième trimestre qui est aussi importante que celles effectuées au premier

Et deuxième  trimestre va permettre de :

·        s’assurer que la grossesse évolue normalement,

·         préciser le mieux possible le volume, la présentation du fœtus

·        Etablir le pronostic de l’accouchement

·        Poser   l’indication absolue d’accoucher en maternité dans  le cas  de grossesse à risque (ex ancienne césarienne).

·         Il est important de signaler que s’il s’agit de la première visite, il faut commencer par effectuer  les étapes du premier et deuxième trimestre avant de précéder à la consultation    du troisième tout en veillant à compléter minutieusement  la FSG.

  Interrogatoire :

Ne diffère pas des interrogatoire précédents et renseigne sur :

·        l’age  de la grossesse

·         l’existence  des mouvements actifs du fœtus,

·         Les différents malaises  éventuels ressentis par la femme enceinte (fatigue, douleurs variées)

 L’examen obstétrical :

·        l’inspection à la rechercher :

+      Femme debout puis marchant :

-      la taille inférieur ou égale 1.50m suspicions  de petit bassin,

-          l’attitude cambrée en fin de grossesse. noter  si boiterie, cyphose, scoliose, déformation  du bassin constituant un obstacle d’accouchement.

-          Le volume  et la forme  de l’utérus femme avec grand  vente , la saillie abdominale  est de plus en plus marquée  avec  l’age  de la grossesse  ovoïde , longitudinale ou un peu oblique .

+ Femme couchée :

-         la pigmentation augmente  de plus en plus,  le masque de grossesse atteint, le front, les joues .disparaît 2 ou 3 semaines après l’accouchement,

-         les seins  restent congestifs et les aréoles pigmentées .le colostrum peut couler spontanément ou à la pression  du mamelon.

-          Des varices  peuvent apparaître  ou s’accentuer au niveau des membres inférieur, parfois  des oedemes. ces signes peuvent évoquer certains risques (toxémie………..)

·        la mensuration utérine : la hauteur utérine est proportionnelles   à la l’age de la grossesse :

28cm=7mois

30cm=8mois

32cmà34cm=9mois

Cette mesure ne permet d’apprécier que très approximativement  le volume réel du fœtus  pour plusieurs raisons :

+ La quantité du liquide amniotique  peut faire varier cette mesure  en plus  ou en moins,

+  Une paroi abdominale  trop  épaisse  peut donner une hauteur  faussement  excessive.

L’éducation préparation à la naissance

Les conseils éducation vus au premier trimestre doivent être sans cesse  renouvelés. La sage femme  insiste davantage  au près de la femme :

                                      - l’hygiène quotidienne,

- une alimentation saine et variée pour faire face aux besoins accrus de  l’organisme maternel et surtout, elle doit apporter au fœtus  les éléments nécessaires à sa croissance :

  + Protides  qui constituent l’élément  essentiel du régime maternel  et représente la base  d’une bonne lactation. Les aliments  riches en protides sont la viande, les œufs, les poissons.

+ Glucides, source d’énergie, fruits, légumes verts et secs, céréales

+. Sels minéraux indispensable  notamment  le calcium, le phosphore et le fer  laitage,  légumes   vert et secs œufs,  abats d’animaux.

+  Vitamines, surtout  A, D et C : poissons, fois  œufs, beurre, légumes verts

 Il faut  donc recommander à une femme enceinte une alimentation normale, pourrie qu’elle soit variée , en préférant les viandes  grilles aux sauce , les légumes verts aux  féculents , les laides frais  au graisses  cuites  et fritures .il faut saler comme  de coutume. Il est à noter que les besoins nutritionnels d’une femme enceinte de moins 18 ans ou actifs seront  un peu augmentés.

 -  a préparation   des seins pour l’allaitement, ils feront l’objet de soins d’hygiènes réguliers. Le but principal de ces soins est de préparer favorablement les seins à allaitement.   Mais  aussi  de prévenir  par une bonne  hygiène toute complication. Pour  cela, la sage-femme doit  conseiller à la future mère de :

+  laver quotidiennement  à l’eau et au savon ses mamelons et surtout de bien les sécher,

+  Le port (si possible) de soutien –gorge bien  ajusté pour soutenir les seins et atténuer la gêne provoquée par l’augmentation du volume et du poids de ces derniers,

+  De tirer doucement et plusieurs  fois  les bouts de seins  ou mamelons  en  vas  d’ombilication ou encore quand ceux-ci sont très courts et petits.

- le suivi de la grossesse qui permet de la mener à bien et de prévenir le signe essentiel de danger ; oedemes des membres inférieur, maux de tête, écoulement liquide ou saignement vaginal.

Les examens complémentaires

* Si la femme se présente pour la première fois  au deuxième trimestre, la sage-femme doit mesure la taille et peser la femme, prendre  la TA, faire les analyses des urines pour la recherche  de sucre et d’albumine, recommander de pratiquer le groupage rhésus surtout si femme primipare au avec antécédent d’enfant mort-nés.

* si la femme est déjà vue en première visite du premier trimestre, renouveler. La prise de la TA dont les chiffres doivent être compares avec ceux du première  trimestre (se rappeler que le chiffre 14/9 constitue la limite) au delà de laquelle une femme enceinte doit être considérée comme hypertendue.

La recherche de sucre et d’albumine dans les urines, là aussi les résultats sont à comparer avec ceux  du premier trimestre.

La présence  du sucre et /ou d’albumine doit alerter (grossesse  à  risque)

La pesée dont  l’excès ou l’augmentation rapide peuvent constituer un signe de gravité .

D ‘autre examen spécifiques du deuxième  trimestre  doivent  être pratiqués ; VDRL, taux d’hémoglobine, VAT.

-La palpation abdominale : la femme étant couchée sur le dos , membres inférieur étendus,membres supérieur le long du corps, les mains de la sage femme sont posées à plat sur l’abdomen, déprimant doucement sa paroi  de la pulpe  du doigt .A cette période  de grossesse , la palpation permet d’ apprécier :

              - la consistance, souplesse ou tension de l’utérus ( présence de contraction utérine )

              -  La situation du fœtus dans l’utérus : vers le milieu  de la grossesse , on rechercher le ballottement abdominal du fœtus normalement  ce  n’est qu’au cours du 8 mois que le foetus bascule la tête en bas , se plaçant en présentation céphalique.

-L’auscultation du BCE : permet de rechercher et d’écouter les BCF  afin de déterminer leur existence, leur localisation et leur rythme à partir du 5 mois  de grossesse .pour cela , la sage-femme doit :

-s’ assurer qu’il n’y a pas  de contraction utérine  en posant la main sur le fond utérin.

-d’éliminer le foyer d’auscultation  du cœur fœtal. Entre  le 5 et 6 mois,  les BCF  sont perçus entre la symphyse pubienne et l’ombilic  de la femme par le moyen su stéthoscope obstétrical. Les BCF sont plus rapide  que le pouls maternel (120à140par min).

-Le TV : A ce stade, le TV permet d’explorer ;

-         le col : il est long et fermé pendant  toute la grossesse chez la primipare, plus ou moins raccourci et ouvert (du moins l’orifice externe) chez la multipare.

-         la présentation : le TV va préciser la nature de la présentation  n’est habituellement  pas définie, le foetus étant trop petit et trop mobile dans le liquide amniotique.

la surveillance de la femme enciente au cours de deuxième trimestre

 L’intérêt de la consultation près natale  du deuxième  trimestre est  d’assurer la surveillance de la grossesse  et de dépister les complications par l’examen obstétrical mais aussi par le  renouvellement  et la pratique systématique des examens complémentaires.

*L’interrogatoire : permet de :

      -Rappeler  le terme de la  grossesse

     - Enquérir des mouvements  actifs du fœtus, qui sont ressentis par la mère  pour la première fois dans le courant du quatre  à cinq mois.

-rechercher éventuellement certains malaises (douleur varices) ressentis par la femme.

*L’examen obstétrical

*L’inspection ; va rechercher chez :

-la femme debout ; le volume  et la forme  de l’utérus  qui est  normalement ovoïde à grand axe longitudinal souvent dévie légèrement  à droit

- la femme couchée:

    + au niveau de visage  l’apparition  de pigmentation ‘masque de grossesse ‘, signe sans danger  et ne nécessite pas de traitement particulier car il disparit  dans les semaines qui suivent l’ accouchement .

   +Si présence d’oedemes ou varices au niveau  des membres inférieur .ces signes pouvant traduire l’apparition d’un  risque (toxémie).

*la mensuration utérines ; celle-ci est mesurée à l’aide  d’un  mètre –ruban du bords supérieur de la symphyse pubienne  au fond utérin repéré par le palper. Le fond utérin atteint l’ombilic à quatre et demi.

4mois =16cm

5mois =20cm

6mois=24cm

Conseils éducatifs pour une femme enceinte au premier trimestre

Toute les occasions doivent être saisies pour tenter de faire progresser la prise de conscience et les connaissances  des femmes  sur l’hygiène et les précautions à prendre  au cours de la grossesse .le première trimestre constitue souvent  le première contact femme enceinte  sage-femme.

 La sage-femme doit faire preuve de tact  d’assurance et de compréhension afin de réussir cette relation   .généralement, il suffit du simple bon sens pour indiquer les précautions d’hygiènes souhaitables et adaptables au contexte social et économique de la femme.

 La sage-femme doit encourager  et conseiller  la patiente  à respecter :

-         les règles d’hygiène habituelle et quotidienne : hygiène des dents,  de la bouche, des seins  et du corps.

-          le port de chaussures à hauteur moyenne  pour maintenir  l’équilibre du corps.

-         A pratiquer la marche  et des exercices physiques modères pour garder la forme

-          Le repos et le sommeil : la femme enceinte  a besoin  de sommeil prolongé la nuit  et des moment de repos,

La sage-femme  recommande à la femme d’éviter :

-         de trop consommer les graisses cuits, car  elles sont indigestes et les épices  irritantes (poivre,  piment) ainsi les poisons gazeuses.

-         les voyages long et fatiguant surtout en cas  de grossesse fragile

-          de prendre des médicaments sans aire du médecin

-         Les rapports sexuelle doivent être modère

-         Certains sports  sont  dangereux mais  la natation peut être pratiquée sans danger

-          De prendre des charges lourdes

 Certaines troubles  mineurs  tels que  nausées, vomissements, constipation, varices surviennent  fréquemment  eu début  de grossesse ; il faut rassurer  la femme qu’il sont sans danger   et disparaissent le plus souvent vers le troisième mois.

Les conseils pratiques suivants les  atténuent :

·        nausées ou vomissement :

- manger peu  et souvent dans la journée

-         se reposer après les repos

-         manger lentement

-         boire une yaourt ou un fruit  à la place  du café

·        régurgitation acide : - éviter  de consommer les épices irritantes et les graisse

·        constipation :

- boire assez d’eau, surtout  au lever et au coucher

-         manger des légumes verts et des fruits

-         faire de la marche

·        varices :

- ne pas rester trop longtemps debout

- ne pas porter de vêtement qui  serrent  au niveau  des jambes

·        crampes musculaires au niveau des membres inférieur :

-marcher suffisamment et masse les membres inférieur

L’examen complémentaire pour une femme enciente

la femme enciente doit avoir regulierement des examens coplementaire ,ils Sont  nécessaire dès le début de la grossesse :



tension arterille femme enciente



*la TA : la mesure de la TA est un examen  fondamental  qui permet  de dépister  pendant la grossesse  et après l’ accouchement  des affection  graves qui peuvent  mettre en danger  la vie de la mère  et celle  du fœtus .deux recommandation  à traverser  pour la prise  de la TA :

       +++ Elle sera prise après un repos de 10 à 15min

       +++ La femme doit être allongée sur la table  d’examen, de  préférence après la mesure de la H.U.

Toute TA égale ou supérieur à14/9 est donc un signe anormale  qui doit faire  évoquer une toxémie gravi que.

*la taille : la sage-femme  doit demander  à la femme  de se déchausser et se tenir debout bien droit, dos et tête contre la toise ou le mur.

Toute femme présentant  une taille égale ou inférieur à 1.50m est suspecte d’avoir un petit bassin  et droit être  référée à la consultation  médicale.

* la pesée : une femme enceinte ne doit pas prendre plus de 8 à 10 kg pendant sa grossesse, soit en moyenne 1kg/mois. Tout gain supérieur ou plus  rapide ou encore inférieur à ces chiffres est anormale  et doit éveiller l’attention  et accentuer la surveillance. Ce poids   de al femme  doit être  régulièrement suivi.

*L’ analyse d’urines :  tout ou debout  de la consultation , la sage femme  doit recueillir les urines de la femme  dans un récipient propre et ce en vue de vider  sa vessie  pour ne pas gêner  le TV  et pour faire la rechercher de la protéinurie, la glucoserie et  éventuellement l’acétonurie.

* groupage rhésus : La sage femme doit  encourager ; dans la mesure  du possible la femme enceinte  surtout primipare ou ayant en des antécédents d’enfant  mort-nés à pratiquer cet examen  dans un laboratoire. Sa connaissance permet  d’éviter  les erreurs de groupe, si une transfusion  sanguine devient nécessaire et de dépister une maladie hémolytique par iso immunisation rhésus si la femme  a un groupe rhésus négatif. La sage- femme doit mentionner le groupage sur la FSG.

l'examen obstetrical

... Le TV  se fait  avec l’ index  et le médius lubrifies et introduit dans le vagin , et en poussant légèrement sur le perine , afin  d’ éviter tout traumatisme qui déclencherait  des douleurs et rendrait l’examen difficile . le TV  doit être  au palper abdominale  et exécuter commodenant  dans un ordre toujours  le même .

 Le TV  va permettre d’explorer :

 + le col : il  n’est  modifié ni dans ses dimensions , ni dans sa forme , par contre  fermé  sa consistance connaît un petit ramollissement . Chez la primipare, le col est fermé (orifice interne et externe). Cher la multiparti, l’orifice  e*externe  du col  peut admettre la pulpe du doigt

+ le cors utérin : les changement portent sur :

·        le volume : la main abdominale perçoit le fond utérin au dessus de la symphyse a trois  mois, le fond est égale distance de la symphyse et de l’ombilie , il atteint l’ombilie a quatre mois .

·         la consistance : elle est classiquement comparée aune figue  demi –mure

·        La forme : de piriforme qu’il  était avant la grossesse, l’utérus  devis globuleux. le doigt qui suit le cul de sac latérale  bute contre le porteur évase de l’utérus. cette manœuvre réalise le signe  de noble .

·        La mobilité ; l’ utérus  reste  mobile , mais devient lourd pour les doigts qui le mobilisent

En somme, l’arrêt des règles chez une femme  bien portante et bien réglée  doit éveiller  systémiquement  l’idée  de grossesse. Le diagnostic  positif de la grossesse  peut être  moins  aise  dans  certains  cas :

*utérus retraverser et également chez  les femme  obèses

* utérus  trop gros  qui  devra  faire penser a une grossesse   arrêtée, a une classe de règle  non durée  a la grossesse (  trouble de l’ ovulation , l’ allaitement ).

 C est l’évolution  clinique échoue de laboratoire (test de grossesse) quand cela  est possible qui permet  de  trancher.

 Il faut des a présent  faire de diagnostic de cette  grossesse commençante rechercher par les examen complémentaire tout ce qui  peut compromettre son évolution  retenir sur la santé de mère   ou du fœtus .

la surveillance de la grossesse au premier trimestre

L’examen obstétrical

 C’est le TV  qui  apprécie  le second  signe  essentiel  de la grossesse  l’augmentation  du volume  de l’ut, en rapport avec la durée de l’ aménorrhée .

 Mais avant de pratiquer le TV  et afin  de mettre en confiance la femme pour qui souvent  la consultation est le premier contact avec  la sage femme, on procède  à l’inspection.

 L’inspection va rechercher chez :

+++La femme debout, puis marchant : une boiterie, cyphose, scoliose, un déhanchement….. Ces éléments peuvent faire prévoir certaine déformation du bassin, et par la constituer un obstacle a l’accouchement .

+++ la femme couche , la sage femme  va procéder a l’examen : du visage : noter   si la femme  ne pressente pas une pâleur ni une décoloration   du conjonctives , signe évocateurs  de l’ anémie  ferriprive ;  des seins , des  la toutes premières semaine  , la femme signale  une impression  de «  gonflement mammaire «  les seins deviennent  un peu plus lourds qu’ habituellement , sous la peau se dessine un réseau veineux superficiel .parfois , a l’examen  on peut noter  l’ existence de cicatrices (obèse, intervention  ……… ) Ou  de malformation (mamelon ombiliqués).dans  ce cas, les conseils suivant  sont nécessaire plus particulièrement  dans  les derniers mois de la grossesse. le but principale  de ces soins est de prépare  favorablement les seins a l’allaitement ,  mais aussi de prévenir par une bonne hygiène  toute complication (crevasses , gerçures , l’engorgement ) qui pourrait gêner la mise  au sein  du nouveau-né . il s’ agit de conseiller a la future mère de :

           + laver quotidiennement les mamelons a l’eau et au savon  et surtout de bien les sécher  

           + le port de soutien gorge bien ajusté pour soutenir les seins  et atténuer  la gène provoquée par l’ augmentation  du volume et du poids des sein.

+++ le TV combine au palper abdominal constitue  la clé de diagnostic , il révèle  la vessie vide , la sage femme  pratique une toilette vulvaire , se lave  les mains  et met  un doigtier  ou un gant stérile imprègne d’une solution antiseptique  .

 La sage femme  demande  a la femme  de bien respirer, lentement et longuement  et lui expliquer  l’intérêt  de l’examen .

accouchement

. Définition de l’accouchement

L’accouchement  c’est ensemble des phénomènes  mécanique et physiologique qui en pour conséquences la sortie du fœtus et ses annexes  lors des vois génital  maternelle , ces phénomènes  sont rejoint par l adaptation  des diamètres fœtaux  ceux  de la tête  fœtal  en particulier a ceux  du bassin  maternelle  et partie moelle  permettent  au fœtus   de traverser  la filière génital  et par les contraction utérines  qui poussent le fœtus vers le bas  .

--- l’accouchement qui se produit entre  le début de 37 semaine  d’aménorrhée   et la 42 semaine d’aménorrhée c’est  un accouchement  a terme.

---  l’ accouchement  qui se produit  entre 28  semaine  d’ aménorrhée    et 37 semaine  d’ aménorrhée    c’est un accouchement prématuré

---- l’expulsion de fœtus avant 28 semaines d’aménorrhée c’est un avortement.

 La surveillance de la vitalité fœtale 

 Il faut vérifier  la qualité et la coloration  de liquide amniotique  et  l’auscultation de rythme cardiaque fœtal  après une contraction utérine avec un stéthoscope de pinard , les battement cardiaques fœtal  doivent être  bien frapper  et régulier , la courbe  des BCF   doit se situer dans la zone normale    entre 120 batt/min et 160 batt./min

---- un rythme dépassent 160batt/min  reflète tachycardie

----- un rythme inférieur 120batt/min reflète une bradycardie

 La surveillance  de la mère 

  Il faut systématiquement :

+apprécier : la TA, la température, le pouls, la fréquence respiratoire

 +  examiner l’appareil vasculaire, les varices, ……

+ Le degré de dilation de col

+ la surveillance  les contractions  utérines