La césarienne

Définition :

On, désigne par césarienne ou hystérotomie l’intervention qui permet d’extraire le fœtus après incision de l’utérus .elle est destinée à dégager l’enfant par voie haute quand l’accouchement par voie n’est pas possible.

 Indications :

1-indications d’urgences

• souffrance fœtale aigue ;
• placenta praevia hémorragique ;
• crise d’éclampsie irréductible ;
• hématome rétro placentaire grave ;
• procidence du cordon (enfant vivant) ;
• présentation de la face en menton postérieur, du front, de l’épaule après rupture des membranes, du siège + tête défléchie, pré rupture, défaut d’engagement à dilatation complète ; dystocie cervicale irréductible ;
•  stagnation de la dilatation > à 2 heures ;
• Echec de l’épreuve du travail et du déclenchement.

2-indications prophylactiques :

• bassin rétréci ;
• disproportion foeto-pelvienne ;
• malformation fœtale (siamois à terme, hydrocéphalie) ;
• malformation utérine (utérus cloisonné surtout) ;
• utérus cicatriciel :

+  L’existence d’une cicatrice corporeale antérieur ;

+  Antécédents de rupture utérine,

+  Plastie utérine ;

• obstacle praevia
• condylome  vulvo vaginal diffus
• cancers du col
• souffrance fœtale chronique (diabète –T.S - grossesse)
• cas particulier à discuter cas par cas :

Siège +  rupture prématurée des membranes chez la primipare

+  Primipare âgée (36ans) ;

+   Antécédents de stérilité ;

+  Siège + prématurité.

  

Classification :

On distingue deux types de césarienne ;

• les césariennes corporeale pratiquées de façon exceptionnelle à cause des risques futures qu’elle fait courir à la mère ;
•  les césariennes segmentaire exposent moins aux rupture utérines lors des grossesses à venir de même qu’elles facilitent la peritonisation.

 Préparation de la femme :

1-preparation psychologique :

• expliquer clairement à la parturiente ce qu’on va lui faire et le pourquoi.

2- préparation physique :

• champs opérateur simple : raser, laver et nettoyer l’abdomen ;
• mettre une sonde vésicale en place et la fixer au niveau de la cuisse de la femme avec du sparadrap ;
• grouper la femme et faire une demande de sang suivant les indications de la césarienne (placenta praevia, hématome rétro placentaire, rupture utérine ….)
• débarrasser la femme  de ses bijoux, objets de valeur et argent devant témoins, les répertorier les mettre.dans une enveloppe et les remettre en main  propre à la personne responsable du service qui se fera un devoir de les remettre à qui de droit ;
• déshabiller la femme, plier ses affaires, les empaqueter et les lui poser sur le chariot à ses pieds,
• couvrir le chariot avec une couverture ou un drap ;
• installer  la parturiente sur le chariot en décubitus dorsal ou latéral gauche et le couvrir soigneusement ;
• l’accompagner jusqu’en salle d’opération et la confier à l’anesthésiste et aux praticiens qui vont la prendre en charge.

La révision utérine :

Définition :

La révision utérine est la vérification  manuelle de la vacuité et l’intégrité de la cavité , du segment inférieur et du col .

 Indications :

• rétention placentaire partielle ;
• inertie utérine ;
• après un accouchement  par voie basse sur utérus cicatriciel pour s’assurer de l’intégrité utérine ;
• au cours de la césarienne ;
•  a la suite de certaines manœuvres intra utérine :

   +  Version par manœuvre interne ;

   + Grande extraction du siège ;

   +Forceps ;

  +ventouse laborieuse ;

  +embryotomie.

• hématome rétro placentaire ;
• devant toute hémorragie sans cause apparente ;
• après l’accouchement d’un mort-né,
• avant de réparer une épisiotomie ou une déchirure du périnée

Matériel.

• 1 paire de gant stériles (1seul gant peut suffir) ;
• Champ stérile ;
• Antiseptique ;
• Anesthésie générale ;
• Habillage chirurgical du praticien ;
• Haricot destiné à recueillir les debrits placentaire retirés ;
• Nécessaire pour prépare une perfusion de syntocinon.

Préparation de la femme :

• rassurer la femme en lui expliquant ce qui va être fait ;
• poser une perfusion de glucose  à 5%-20%gouttes /min ;
•  mettre la femme en position gynécologique, le siége affleurant la table ;
• Désinfecter la région vulvo périnéale à l’aide d’un antiseptique ;
• Mettre  en place un champ stérile.

Technique :

 La révision utérine doit être exécutée par une personne expérimentée.

1-      après l’accouchement dans l’immédiat.

Une main de l’opérateur, la gauche le plus souvent, sur le champ abdominal maintient solidement le fond utérin.

L’autre main introduite en main d’accoucheur dans les  voies génitales tout de suite au fond utérin, ce que l’opérateur n’obtient qu’en faisant pénètre presque tout l’avant bras.

 La main explore de façon méthodique :

• le fond utérin ;
• les faces
• les bords ;
• les cornes
• la région isthmique à la recherche :

+  D’une discontinuité ou d’une brèche  de la surface utérine.

+des debrits placentaire adhérents qu’elle détache par clivage et ramène vers l’extérieur ainsi que les membranes.

• le col utérin

Après la révision utérine, la main reste en place  et forme un point tant que la contraction utérine ne se produit pas (compression bimanuelle).

Une bonne rétraction utérine peut être assurée par l’installation d’une perfusion ocytocique dans le sérum glucosé isotonique.

 Pendant le clivage, la main ne doit pas sortir de l’utérus.

2-      vingt-quatre heures après  l’accouchement

Si on n’arrive pas à introduire toute  la main, dans la cavité utérine, faire un simple curage digital.

 Si la femme est fébrile, traiter l’infection par  les antibiotiques avant de procéder au curage.

Conclusion :

 En général, la révision utérine est suivie d’une couverture antibiotique pour prévenir l’infection des organes génitaux internes.

Toutefois, une révision utérine faite dans de très bonnes conditions d’asepsie ne nécessite pas l’emploi d’antibiotiques.

Les spatules

Définitions :

 Les spatules sont des leviers qui agissent par pulsions de la tête fœtales, elles permettent d’effectuer sa rotation, sa flexion et sa descente.

Indication, contre indications et conditions

·        sont les même que celles du forceps.

Matériel :

·        les spatules de Thierry

 Elles sont constituées de poignées aplaties  modelées pour la préhension manuelle et reliées à une partie amincie, pleine qui est la spatule proprement dite

La spatule s’applique sur la face par sa moitie distale.

·        matériel pour : accouchement

         Épisiotomie

         Réanimation du nouveau-né

·        gant stérile pour révision utérine

Technique :

La spatule postérieure doit être introduite en première. si elle sont correctement posées ; les spatules  sont rigoureusement parallèle et en position symétrique par rapport à la suture sagittale de la tête .

Les tractions se font dans l’axe sus occipito-mentonnier.

Pour tourner  et fléchir la  tête  l’opérateur utilise la manœuvre appelée par son auteur « manœuvre de toboggan   : la spatule postérieure restant fixé ; l’autre fait  pression sur la tête fœtale, la fait tourner et glisser sur la spatule postérieure qui sert de guide à la descente.

 On peut réaliser le dégagement avec les spatules. la prudence conduit cependant  à les enlever des que l’on peut saisir  le menton  à travers le périnée pour contrôler le dégagement à la main .

Accidents des spatules :

·        atteinte du plexus brachial par pression du bec sur la région sus claviculaire et cervicale

·        lésions des parties molles maternelles

 Les spatules seraient  moins traumatisantes pour l’enfant et très  traumatisante pour l’enfant et très traumatisantes pour parties molles maternelles.

Rôle de la sage-femme :

·        préparer le matériel pour accouchement, réanimation du nouveau-né  et des gants stériles pour délivrance  artificielle et révision utérine.

·        Préparer psychologiquement  la parturiente  en lui expliquant ce qui va être fait,

·        Préparer physiquement a parturiente (rasage, toilette, sondage)

·        Désinfecter  la région vulvo périnéale ;

·        Servir  le praticien

·        Pratiquer la réanimation du nouveau-né

·        Lui administrer  la vitamine K1 : 1mg/kg de poids par voie I.M

·        Pratiquer la délivrance et la révision utérine.

·         Surveiller l’accouchée  et le nouveau-né.

Le forceps

Définition :

C’est un instrument de préhension, de direction  et de traction destiné à extraire le fœtus hors des voies génitales maternelles.

Indications :

 1-indication maternelles

·          pour éviter les efforts expulsifs en cas de :

                       + Cardiopathies ;

                       +  Insuffisance respiratoire ;

                       +lésions céphalique : exemple hypertension intracrânienne ;

• fatigue maternelle par un travail prolongé
• efforts expulsifs inefficaces
• femme agitée
• femme sous anesthésie générale ou péridurale
• obstacle périnéal : périnée rigide des primipares âgées, périnée atrésique accompagné d’étroitesse de la vulve ;
• femme en crise d’éclampsie ;
• femme porteuse d’utérus cicatriciel ;
• accouchement de siège sur tête dernière

 

2 indications fœtales :

• souffrance fœtales aigue de dégagement ;
• prématurité (forceps de protection de la tête contre le peinée)

Contre indications :

• dilatation incomplète
• présentation autre que céphalique ;
• tête non engagée ;
• vessie pleine
• variété non repérée ;
• bassin rétréci ;
• bassin limite ;
• malformation fœtale (hydrocéphalie) ;
• disproportion foeto-pelvienne

Condition d’application :

1 conditions obligatoires :  

• présentation céphalique engagée (variété antérieure) ;
• dilatation complète ;
• membranes rompue
• vessie vidée

2- condition souhaitables :

• tête ayant accompli sa rotation,
• femme préparée à l’épisiotomie

+  Fœtus  en céphalique

+  Orientation repérée   

+ rompues (membranes)

+complète (dilatation)

+engagée (la présentation)

+Proportion foeto-pelvienne

+sondée (la vessie)

ventouse obstétricale :

1-Définition :

La ventouse obstétricale ou extracteur à dépression ou vacuum extrator, ou ventouse suédoise est un instrument de préhension, de flexion et accessoirement de traction, destiné à extraire le fœtus  à travers les voies génitales maternelles.

Le principe fondamental .repose sur la force créé .par un générateur de vide unissant la cupule à la présentation.

 Indication :

• souffrance fœtale de dégagement ; tête sur le périnée
• dégagement assisté  de la tête chez la femme :

                      +épuisée,

                       +cardiaque ;

                       +Tuberculeuse ;

                       + Asthmatique ;

                       +myope ;

• période d’expulsion prolongée ou inefficace ;
• anesthésie péridurale.

Contre indications :

• disproportion foeto pelvienne ;
• présentation céphalique autre le sommet (front, face, bregma) ;
• position transverse ou oblique ;
• fœtus fragile : prématurité, anomalie de la crasse sanguine fœtale congénitale, incision  du cuir  chevelu foetale ;
• la bosse serosanguine surtout si elle est importante
• tête non engagée.

Condition d’utilisation de la ventouse :

• dilatation complète ;
• poche des eaux rompues ;
•  présentation céphalique engagée
• Bassin normal ;
• Enfant vivant, ou mort récente avant la macération

Matériel :

La ventouse La plus fréquente est la ventouse de MLMSTROM ; composée  de :

• une cupule métallique de 1.5cm de profondeur avec des diamètres de 40-50mm
• la cupule  est perforée en son centre par un orifice par lequel passe une chaînette solidaire d’un disque  métallique occupant la concavité de la cupule.
• La chaînette incluse dans un tuyau de caoutchouc qui s’adapte par son extrémité distale à la cupule et par sa partie proximale à l’appareil d’aspiration.

Elle peut être  manuelle ou électrique.

• matériel pour :

-         accouchement

-         épisiotomie

-         asepsie

-         réanimation du nouveau-né.

Techniques :

1-preparation de la parturiente

• préparer la femme psychologiquement  en lui expliquant ce qui va être fait et la rassurer ;
• la mettre en position gynécologique
• la rase, la nettoyer et la sonder

2- préparation du matériel.

*   préparer la boite d’épisiotomie   et d’accouchement ; le matériel de réanimation du nouveau-né.

*  antiseptique ;

* choisir la cupule (taille moyenne n 5)

* mettre les gant .

3-technique proprement dite :

• vérifier la bonne marche du matériel ;
• préparer le matériel et le monter ;
• choisir la cupule selon l’état vulvo vaginal et l’état de la présentation
• poser la cupule au niveau de la bosse occipitale en évitant la fontanelle postérieure
•  porter la dépression à 200 millibars : en 3-4mn
• Contrôler l’absence d’aspiration des parties molles par le TV

Dans le cas  contraire, la décoller et la remettre en place.

• vérifier la bonne position de la ventouse à chaque palier au nombre de 4 de 200 millibars chacun et de durée de 3 à 4 min

Incidents :

 Lâchage très souvent du à :

• appareillage défectueux ;
• traction mal dirigée ;
• degré de dépression insuffisant ;
• mauvais pose : la ventouse peut être remise en place à deux reprises sans grands dommage pour le fœtus.
• Lésions fœtales très souvent bénignes se résumant en : excoriation , plaies , écorchures qui peuvent s’infecter secondairement
• Certaines complications sont plus sévères :

 + bosse serosanguine,

+ Cephalhématome,

+ Hémorragie cérébroménagée

+ Fracture de la boite crânienne

Délivrance artificielle :

Définition :

C’est l’extraction manuelle du placenta encore en intra utérin après l’accouchement .elle est toujours suivi d’une révision utérine et éventuellement  d’une perfusion ocytocique.

Indications :

• retard de décollement placentaire (30 à 45min), en l’absence d’hémorragie ;
• hémorragie de la délivrance ;
• enchatonnement placentaire ;
• utérus cicatriciel
• césarienne, quelques minutes après l’extraction de l’enfant ;
• patiente de 2eme main.

Matériel :

• dans un champ stérile sont disposés :

+  Casaque ;

+  Champs stériles

+   Gants stériles à l’autoclave ou à usage unique

• bassin propre, désinfecté,
• liquide pour nettoyer la vulve (betadine de préférence) ;
• plateau pour recevoir le placenta,
• tensiomètre
• pince à servir
• de quoi faire une injection de merthergin  ou une perfusion de syntocinon.

Technique :

La délivrance artificielle  doit se faire sous anesthésie générale ;

• rassurer la patiente  en lui expliquant ce qui va être fait,  
• prendre un abord  veineux ;
• mettre la femme en position  gynécologique, le siège affleurant le bord de la table ;
• désinfecter la région vulvo périnéale et la tige funiculaire à la bétadine
• vider la vessie ;
• recouvrir l’abdomen, l’anus et la face interne des cuisses de champs stériles.

Les deux mains doivent travailler simultanément,

• la main gauche empaume à travers le champ stérile qui recouvre l’abdomen, le fond utérin et va aussi présenter l’utérus à la main droite,
• la main  droite introduite dans les voies génitales  va tout de suite au fond utérin  en suivant la tige funiculaire, ce que l’opérateur n’obtient qu’en faisant pénètre tout l’avant bars ;
• la  main cherche en un endroit le rebord placentaire du bout  des doigts, elle emprunte l’espace qui s’ouvre devant elle, pénétrant dans le plan interutero placentaire.
• Le clivage s’accomplit progressivement et avec douceur. pendant le clivage, la main ne doit pas sortir de l’utérus .quand la masse placentaire est complètement séparée de la paroi utérine, les doigts s’en saisissent et la ramènent hors  des voies génitales et la déposent dans le plateau ;
•  L’opérateur met le  deuxième gant  stérile, introduit la main à nouveau pour s’assurer de la complète vacuité utérine et vérifier  l’intégrité du segment inférieur .après l’extraction du délivre,
• Injecter cinq unités de syntocinon dans le flacon de 500ml de sérum glucosé isotonique en cours (20gouttes/minutes pendant deux heures.)
• Faire l’antibiothérapie préventive

 La surveillance va porter sur : l’utérus, son état , sa rétraction ,et sur le saignement vulvaire , le pouls,la tension artérielle toutes les 30min pendant deux heures .

• nettoyer la vulve et faire la réfection de l’épisiotomie.

la délivrance naturelle suivi

Technique :

Le placenta déposé dans le plateau est d’abord débarrassé de  ses caillots avec une compresse et examiné  systématiquement  sur ses faces maternelle  et fœtale sous un bon éclairage.

a-      examen de face foetale

Après reconstitution de l’œuf, examiner successivement :

1-le cordon ombilical :

 Noter :

• l’insertion du cordon qui normalement  est centrale, mais elle peut être excentrique, marginale, ne raquette ou vélamenteuse
• la longueur du cordon normalement égale  à 50 cm , il peut être bref  (20à40cm ) et toujours  épais ou trop long à 1m50 presque  toujours  maigre , aplati , pauvre en gélatine  de warton
• nœud (résultat  de  l’enroulement du cordon sur lui-même)
• torsion  et hématome  du cordon

Contrôler :

• le nombre de vaisseaux , l’absence d’une artère signe une malformation oesophageo-tracheale ou urinaire ..
• la constitution (gros ou maigre)

2- membranes

*  introduire une main  dans  l’ouverture des membranes et les déployer dans l’écartement des doigts

*  noter :

   - leur intégrité :: elles peuvent être complètes déchiquetées ou manque  complètement   (placenta decouronné)

- leur longueur : il y a toujours un grand coté et un petit  coté des membranes. si ce derniers a une longueur de moins de 10 cm , il s’agissait probablement d’un placenta praevia latéral .

- leur transparence ou  l’existence d’une circulation  vélamenteuse ou d’un cotylédon obérant inséré sur les membranes en dehors du gâteau placentaire

- leur insertion  qui peut être  bordée ou marginale.

b- la face maternelle ou utérine :

Elle doit être régulière, les cotylédons  se juxtaposant sans solution  de continuité, d’une dépression irrégulière ou un saignement continu doivent faire penser à une rétention de cotylédon ou d’un débris  placentaire et justifier une révision utérine.

• étudier avec soin les bords du placenta : une encoche profonde évoquant l’idée d’une rétention  de cotylédon ou de ses debrits.
• Noter :

-         la forme du placenta qui est normalement  arrondie

-         certaines zones peuvent s’atrophier, le placenta   prendra  alors  des formes très variées : réniforme, en fer à cheval, en aile de  papillon, duplexe, de même on peut :

-         observer des cotylédons obérant

-         relever :

    +   Les kystes du chorion amniotique de quelques millimètres ou centimètre

    +  les nécrose villositaires  ischémique avec dépôt de fibrine ou teinte, rosée,  jaunâtre

 A blanche nacrée.

+   Les infiltrations calcaires banales caractérisées par une déssimination plus au moins étendue de petits grains blancs ou gris blancs ;

+  les dépression ou cupule formées par un hématome rétro placentaire de volume plus ou moins important.

 En cas de caractéristiques pathologiques, des examens microscopiques peuvent se révéler nécessaire.

Apres l’examen du placenta,

• débarrasser le placenta  du sang, des tampons de coton et de la pince restée fixée au cordon ;
• procéder à sa pesée et noter son poids (après avoir retranché celui du plateau)qui  est égal au 1/6 du poids de l’enfant :
• noter sur le partogramme :

+   La nature de la délivrance : naturelle ou artificielle.

+  Son mode d’expulsion : beaudelocque ou Duncan

+  Son poids ;

+  les renseignement concernant le cordon ombilical , sa longueur , son épaisseur , son insertion , ses vaisseaux.

• faire la toilette de la femme ;
• lui mettre une garniture stérile,
• prendre la T.A et le pouls ;
• vérifier le globe de sécurité et le saignement
• installer confortablement l’accouchée ;
•  éteindre la lumière ;
• Prier l’accouchée d’appeler encas de problème.

 Pendant la vérification du placenta , veiller à couvrir la femme  tout en laissant les organes génitaux externes à nu pour pouvoir détecter à temps une éventuelle hémorragie , ceci permet de prendre des mesures qui s’imposent à temps