La suite : le dossier obstétrical

Grossesse actuelle :

Les informations concernant la grossesse actuelle sont d’un grand intérêt, car elles vont conditionner pour une bonne part l’attitude à adopter au cours du travail .pour cela, il convient de répondre aux informations contenues dans le dossier et compléter celles-ci par d’autre examens ou traitement au cours de la grossesse.

• date des dernières règles : précisez le jour, le mois , l’année et l’age de la grossesse en semaines .

•  grossesse suivie : si oui encerclez le chiffre (1 précisez le lieu de suivi et relever le numéro de la F.S.G (si ce numéro est noté sur le carnet de la femme).si autre document de suivi, précisez le :

• Reportez le groupe sanguin et le rhésus de la femme (quand cette information est disponible).

• V.D.R.L : si examen effectue, notez s’il est positif ou négatif en portant un  cercle autour du chiffre correspondant.
• Taux d’hémoglobine : reportez s’il y a lieu le taux d’hémoglobine

• VAT ; si le femme a été vaccinée, encerclez le chiffre qui correspond au nombre de doses reçues

• Dans le cas ou le femme subi des examens et traitements en dehors de ceux qui sont mentionnés, veuillez les reporter au point   5.11

• Evolution de la grossesse, si évolution normale, encercler le chiffre (1).si  un risque est apparu au cours de la grossesse et qu’il est mentionné sur un document (carnet, ordonnance, etc.….) encerclez le chiffre (2)et le chiffre qui correspondre au type de risque relevé.

  S’il y a lieu tout autre risque non mentionné.

La suite : le dossier obstétrical

Section 1 :   Identification

1-identification de la province

Noter le nom de la province et le  formation sanitaire en précisant s’il s’agit d’une maternité provincial, d’une maison d’accouchement , d’une maternité périphérique ou d’un centre de santé et d’un dispensaire avec lits d’accouchement, la partie code correspondant à,la province et à la formation est laissée vide (ne rien inscrire dessus )

2- Identification de la femme :

·        le numéro d’indentification et le numéro d’entrée sont inscrits en haut et à droit, après avoir décide de l’admission, de la femme, le numéro  d’indentification est un numéro pris sur un registre appelé »  registre d’indentification »(qui sera disponible dans  un première temps au niveau des maternités hospitalières ) et ou sont notées par ordre alphabétique

 toutes les patientes admises dans la formation

 le numéro d’entrées : ce numéro est donné à la femme généralement par le bureau des entrées de la formation sanitaire ou par le personnel chargé de l’admission .ce numéro est un numéro qui correspond à l’ordre chronologique des entrées .c’est ce numéro qui doit figurer dans le registre d’accouchement dans la colonne « n° d’ordre , et c’est ce même numéro qui est porté sur l’avis de naissance , le bracelet d’indentification de l’enfant etc.……

3-admission :

Cette rubrique  concerne toute femme qui se présente spontanément .dans  ce cas , enregistrer la date d’admission en précisant le jour , le mois et l’année , et indiquer l’heure et le motif d’admission .

Exemple de motif d’admission :

·        «femme non travail » c’est le cas le plus fréquent de la parturiente  qui se présente avec des contraction utérines, une poche des eaux rompue ou non, et dont d’accouchement est proche.

·        « Femme non en travail  mais qui présente : une hémorragie , une rupture prématurée des membranes ou tout autre signe .dans ce cas ,notez le signe ou la raison qui a amené  la femme à consulter.

4- référée :

 *  par : noter le nom de l’établissement sanitaire public ou privé

Pour : noter le motif ou l’indication qui a nécessité le transfert de la femme  à la formation, lieu d’accueil .dans ce cas referez vous à la fiche de liaison ou tout autre document (fiche de référence, carnet de la femme), ordonnance, etc.…) ou le motif qui  a nécessite le transfert est inscrit.

Ne rien inscrire alors dans 3.2 »motif est l’admission « , mais indiquer dans 2.1 la date 2.2l’heure d’arrivée.

5- Antécédents.

 Médicaux

·        si l’interrogatoire ne révèle pas la présence d’antécédents ou de pathologie, encercler le numéro (1) qui correspond à R.A.S

·        si à  l’interrogatoire  vous notez la présence d’antécédents ou de pathologie, tel qu’indiqué, encerclez le chiffre correspondant à la pathologie mentionnée .si autres antécédents médicaux rencontrés, précisez la nature.

Chirurgicaux : notez s’il y a lieu d’intervention et sa localisation.

Gynécologiques : dans  les antécédents gynécologiques, on peut retrouver des intervention

Chirurgicales sur l’appareil génital, d’autre affection telles que infection urinaire, vaginale ou du col ou d’autre informations concernant le cycle menstruel , stérilité , etc.

Obstétricaux : reportez dans les cases correspondantes les renseignements suivantes : le nombre de grossesse, d’avortement,   d’accouchements, (à terme ou non), le nombre d’enfants vivants et de mort-nés

·        dernier accouchement : noter la date (jour, mois année),le lieu et précisez le déroulement du dernier accouchement , en encerclant le chiffre correspondant. Tout autre, déroulement non indiqué doit être précisé.

·        Avant dernier et dernier enfant : préciser pour chacun, est toujours vivant ou non en encerclant le chiffre correspondant à oui (1) ou à non (2).en cas de décès, notez l’age de l’enfant au décès.

le dossier obstetricale

Introduction :

 A l’issue de la conférence  sur la maternité sans risque  de Nairobi 1987, les participants ont conclu leur discussion par un appel à l’action en vue de prendre les dispositions pour réduire la mortalité et la morbidité néonatale et maternelle.

 Parmi ces dispositions une meilleure surveillance du travail par un instrument de grande valeur de prévention et de dépistage précoce des risque liés à l’accouchement, le dossier accouchement et partogramme .c’est un instrument  conçu pour faciliter et aider le personnel impliqué dans les accouchements  à mieux gérer l’accouchement.

 Définition

 Le dossier accouchement y compris le partogramme est un document comportant un certain nombre de paramètre de surveillance du travail et accouchement faisant de lui un instrument majeur, d’indentification du risque, le prise de décision et de prévention d’un travail long .

 Il a pour objectif  essentiel :

• de  reconnaître et d’identifier de façon  précoce  les risques liés à l’accouchement.
• d’améliorer le suivi et la qualité de la prise en charge de l’accouchement.

Constitution  du dossier :

Il est compartimenté en plusieurs sections :

• section 1 : identification de la parturiente et des antécédents
• section 2 : examen  à l’admission ; synthèse et bilan
• section 3 : partogramme
• section 4 : accouchement, délivrance et nouveau né à la naissance
• section 5 : transfert mère /enfant

        + allaitement maternel

        +observation mère / enfant

        +planification familiale

        + Examen de sortie

        +Causes de décès

• section 6 : observations

 la qualité de la prise en charge :

 la qualité  de la prise en charge de l’accouchement dépend en grande partie  de la qualité de l’enregistrement et la transcription correcte des informations  contenues dans le dossier accouchement et le partogramme .

 le dossier accouchement et partogramme ne doit être ouvert que  rétrospectivement à l’examen obstétrical relevant la nécessité de l’hospitalisation de la parturiente .

 Il  n’est pas nécessaire  de l’ouvrir lorsque :

• la parturiente examinée n’est  pas en travail
• la parturiente est en travail, mais présente une anomalie ou un problème qui ne peuvent être pris en charge  sur place , si l’on se trouve dans une maison d’accouchement .

 Il est ouvert dans  les cas suivants :

• femme en travail et présentant un problème ou complication mais dont la prise en

Charge peut être assurée au niveau de la formation.

Orientation de la gestante :

A-    la gestante n’est pas en travail.

1-     si l’examen obstétrical  et  général  sont normaux et ne montrent  pas  un début de travail, conseiller à la femme de rentrer chez elle et de revenir des qu’elle sera en début de travail ou si un élément pathologique fait son apparition.

2-     si l’examen  obstétrical et général décèlent une grossesse  à risque : ictère : anémie ; HTA, infection urinaire : faire appel  au  médecin pour un réexamen, et la prescription d’un traitement avec ou sans hospitalisation.

B-    la gestante est en début de travail

1-     si elle est en début de travail : elle sera hospitalisée pour qu’elle puisse bénéficier  de tous les impératifs hygiénique imposés par son état,

C’est-à-dire : repos, toilette, rasage, évacuation  rectale et vésicale, garniture stérile.

Elle sera examinée  régulièrement selon son état,  toutes les heures en moyenne

2-     si elle est à plus  de 3cm de dilatation, elle sera dirigée vers la  salle d’accouchement

 Dans certains établissements, la gestante, te n’est  introduite  en salle d’accouchement qu’en fin de dilatation.

 Les contractions utérines  sont espaces et  peu  intenses ; la dilatation débutants , la femme  calme .elle a tout le temps de satisfaire aux impératifs hygiéniques , la femme calme .elle a tout  le temps  de  satisfaire aux impératifs  hygiéniques de  l’admission ( rasage,  lavement etc.) et répondre à l’interrogatoire détaillé de l’ admission pour le dossier que doit rédiger la sage femme.

 La sage femme  aura dirigé le  mari sur le bureau d’entrée  pour les formalités).

 La parturiente est installée dans  la salle de travail ou elle restera jusqu'à l’approche de l’accouchement sous  surveillance fréquente du sage femme.

C-    La gestante est  en fin de travail :

  L’accouchement  est  très proche voir imminent .il faudra  annuler  les  examens de l’admission et quelquefois  la faire passer tout de suite en salle d’accouchement

(Femme en période d’expulsion) et  se passer de rasage (c’est  pourquoi  il serait nécessaire de recommander aux gestantes au cours de la dernière  consultation de se raser, de se laver).

La T.A, la température, le pouls seront pris ultérieurement.

 L’analyse d’urine sera effectuée des que possible (sondage vésical)

 L’interrogatoire, le dossier seront effectués après l’accouchement.

(Il faudra prévenir la famille  que l’accouchement est imminent et de ne pas s’éloigner).

 Le vrai travail :

·        apparition des CU (réguliers, rythmées, intensité progressive, abdomen tendu, douleurs lombaires)

·        perte du bouchon muqueux (quelquefois ) ; constitution  de la poche d’eau (fissuration , rupture )

·        effacement, dilatation

 Le faux travail

·        les C.U sont irréguliers, intensité  stationnaire, C.U de braxton Hicks ressenties sans être douloureuses

·        membranes intactes

·         col fermé

Prise des constantes :

• femme mise en confiance et repose pendant 10 à 15 min  en  décubitus  latéral gauche, on peut procéder à la prise du pouls  et de la T.A dans le bras  le plus bas.
•   si  la température n’a pas été prise, lors de la’ analyse  d’urine, la prendre,
• Mesurer le poids et la taille ;
• Faire l’analyse d’urine si elle n’a pas été faite au début.
• Recherche d’albumine :

+ Si test négatif, c’est normal ;

+ si test positif ,penser à  la toxémie , l(‘infection urinaire

+si trace ou « + » revérifier car il peut s’agir d’une présence de pertes vaginales.

Recherche du sucre :

+si négatif, c’est normal, pourtant la glycosurie est relativement fréquente durant la grossesse à raison de 10%.

Rédaction du dossier accouchement et partogramme :

Il appartient à la sage femme de rédiger avec précision sana omettre aucun détail et correctement ce dossier qui permettra de :

• connaître la parturiente, puisque  tous les éléments y seront collectes.
• suivre l’évolution et la progression de son travail en salle  d’accouchement.
• Inscrire la conduite thérapeutique adoptée
• Apprécier le déroulement de son accouchement
• Suivre la mère en suites de couches
• Constituer avec l’ensemble des autres observations un fichier  d’exploitation et de recherche statistiques
• Enfin la surveillance permanente de  l’activité d’un service (ex :taux de natalité ; de mortalité etc. )

Le détroit inférieur

 Il peut participer à l’atrophie générale ou être un peu agrandi lorsque la déformation prédomine.

 Grâce à cette méthode d’examen on peut alors faire :

1-     le diagnostic de l’age  de la grossesse et par conséquent, prévoir la date de l’accouchement par :

·        la date dernières  règles (on y ajoute 10 à15min et on retranche 3 mois.

·         La date des premiers mouvements actifs et de la perception des battements cardiaques du fœtus qui se situe vers 4 mois et demie

·         La hauteur utérine  qui dépend aussi du volume du fœtus.

2-     le diagnostic de la vie du fœtus reconnue par les mouvements actifs  du fœtus , la radiographie , le diagnostic biologique quantitatif .

3-      le diagnostic de la présentation  par la situation du fœtus reconnue  surtout par la palpation et éventuellement par la radiographie.

4-     Le pronostic de l’accouchement par l’étude de la présentation, par celle  de son bassin et des parties molles et enfin par l’examen général.

L’excavation :

 L’arc  antérieur :

(Ou moitié du détroit supérieur, en avant  du diamètre transverse) normalement  il a la fgorme d’un arc de cercle

 L’arc postérieur :

 Les lignes innominées .diamètre transversal ; les sinus sacro iliaque :  dans  le bassin normal , le doigt portant de la partie antérieur des lignes innominées , ne  peut garder leur contact que sur 2/3 antérieur de leur parcours .le tiers postérieur et le fond des sinus sacro iliaque sont inaccessibles.

 L’excavation :

 L’étude essentielle est celle du sacrum .si le sacrum est normal, sa concavité  profonde est régulière ; le doigts  ayant facilement atteint le coccyx et la face  antérieure des deux dernières vertèbres sacrées, perd ensuite le contact osseux .la partie supérieur du sacrum échappe à l’exploration. si le sacrum est déformé ; la face antérieur  peut prendre plusieurs aspects  le plus fréquent est l’irrégularité marquée de la surface par la présence d’un ou plusieurs  «faux promontoires » ,saillies sciatique sont ensuite  recherchées .leur saillie trop accentuée peut  constituer le rétrécissement du « détroit moyen  ».

Le détroit supérieur :

 Le bassin :

 Si la présentation n’est pas engagée, il sera plus aise pour la sage femme d’explorer le bassin. Le but de cet examen est de déceler les lésions d’atrophie et de déformation du bassin .l’examen porte essentiellement sur le petit bassin. La femme set en position gynécologique.

Le détroit supérieur :  

 Etudier le diamètre antero postérieur : le doigt suit la face postérieur du vagin reconnaît la face antérieur de la dernière vertèbre sacrée, remonte vers le haut : normalement il perd le contact osseux et l’axe sacro-vertébrale reste inaccessible (promontoire).

 Si le diamètre antero postérieur est rétréci, le doigt atteint   La saillie  du promontoire, saillie mousse,converxe ,qui latéralement, se continue avec  les bords des ailerons sacres .latéralement ,le doigts tombe un espace vide ou sur un contact osseux en retrait .on distingue ainsi  le promontoire d’un faux promontoire sacré .le doigt reconnaîtrait ici une surface  osseuse  non fuyante , les deux  trous sacrés .le vrai promontoire identifié ; on mesure le diamètre antero postérieur : c’est le toucher mensurateur : le médius prend contact avec le promontoire  et le bord externe de l’index avec le bord inférieur de la symphyse pubienne .une marque est faite sur l’index à ce  point de contact .on mesure ainsi  la distance  qui sépare cette marque de l’extrémité du médius retiré des voies génitales : c’est le  diamètre promonto sous pubien (12cm). Aussi pour obtenir le diamètre  promonto rétro pubien (diamètre utile) faut il déduire 1.5 cm .l’étude de ce diamètre a une grande valeur de diagnostic et de pronostic.

 Lorsque le doigt atteint seulement le promontoire, c’est un bassin plat .lorsque les lignes innominées sont suivies dans toutes leurs étendues, la faible réduction du diamètre promonto sous pubien est l’indice  d’un bassin généralement rétréci .si au contraire le promonto sous pubien est réduit de 1.0cm il s’agit  sans doute d’un bassin aplati et généralement rétréci .mais l’étude du détroit supérieur  permet de transformer en certitude ces probabilités.

toucher vaginal :

Se fait  de préférence après évacuation vésicale et rectale et toilette vulvaire.

Femme en position gynécologique, siége légèrement surélevé.

Demande à la gestante de ne pas se contracter mais de respirer profondément et lentement

 Le toucher  vaginal  pratiqué entre contraction utérine permet d’explorer méthodiquement :

Le  périnée :

• la souplesse de ses tissus  ou leur regidité
•  sa longueur : normale excessive ou courte et l’état du périnée
•  L’étroitesse de la vulve ou sa béance ;
•  Son état ;  cicatriciel, effondré ou œdematie .

Le col :

• sa longueur, son épaisseur, son effacement ;
• son degré de dilatation de 0 à 10cm ;
• sa qualité souple, rigide, cicatriciel, oedematie ;
• sa situation : central, antérieur, postérieur

 Les membranes :

 Le toucher intra cervical permet la perception des membranes et d’apprécier leur état .c’est ainsi que la poche  des eaux peut  être : intacte, plate bombant, piriforme, fissurée etc. …..,rompue : spontanément ou artificiellement .

 Cette rupture est dite :

• prématurée : avant  tout début de travail ;
•  précoce : au cours de travail, mais avant dilatation complète,
• Tempestive : à  dilatation complète ;
• Tardives : après dilatation complète

Noter l’heure de la rupture, l’aspect, la couleur, l’odeur, la quantité du liquide amniotique.

 Le segment inférieur :

 Constitué fin de grossesse .en général chez  la primipare .il est généralement mince et coiffe  la présentation .il est d’autant mieux constitue (aminci)que la présentation est bien accommodée ou engagée ,alors  qu’il est  épais  chez la multipare en fin de grossesse même au début du travail .

 La présentation :

 L’examen permet de confirmer le diagnostics de la présentation  et de préciser  le diagnostic de son engagement, lorsque les deux doits introduits  sous la  symphyse pubienne et dirigés vers la deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation .il ne peuvent trouver place entre la présentation  et la concavité sacrée (signe de faraboeuf).il permet ainsi de préciser la variété de position.

La suite auscultation du cœur fœtal

Noter ainsi toute modification annonciatrice d’un début de souffrance  fœtale (tachycardie, bradycardie)

Les BCF  peuvent être aussi apprécies à l’aide :

• des ultrasons qui  permettent d’entendre et voir les BCF, parfois  introuvable au stéthoscope ordinaire  et permettent de localiser le placenta et évaluer  la quantité du liquide amniotique.
•  Du phonocardiographie , placé sur l’abdomen  au foyer de  perception  des BCF traduit  ce que  l’oreille  perçoit à l’auscultation , il reproduit  des fuseaux classique des deux bruits du cœur , permettant la mesure de la systole et de la diastole ,donc  de chaque période cardiaque .
• De l’électrocardiogramme fœtal :

Il peut  être capté sur l’abdomen de la mère par des électrodes cutanées.

 Apres  l’ouverture de l’œuf pendant  le travail, le signal

Electrocardiophique est capté directement par voie interne au moyen

 D’électrodes bipolaire à spirales ou à agrafes, fixées sur la présentation.

L’analyse du rythme cardiaque  fœtale ne saurait être faite sans  être comparée à l’activité utérine. Phénomène qui sont :

 L’enregistrement peut être réalisé grâce à deux phénomènes qui sont :

• la tocographie interne et la tonographie externe ;
•  la tocographie externe par l’intermédiaire d’un capteur placé sur l’abdomen de la mère.
•  La tocographie  interne exige la mise en place  d’un cathéter dans la cavité amniotique utilisée surtout en cas d’hypertonie utérine.     

 Les  rapports  entre la dynamique utérine et la variation du rythme cardiaque  fœtal sont importants. Si une contraction  utérine violente entraîne  un ralentissement passager, le pronostic n’est pas toujours mauvais, au je pronostic est moins bon, on peut ainsi dans une certaine mesure quantifier l’agression représentée par l’intensité de la C.U et réponse fœtal objectée par la variation du rythme cardiaque fœtal.

Auscultation du cœur fœtal :

Mensuration de la hauteur utérine :

 La hauteur utérine apprécie approximativement  le volume fœtal  et le terme de la grossesse .son intérêt est relatif car  l’épaisseur de  la paroi chez une femme obèse donne des chiffres excessifs.

 La mensuration  de la hauteur utérine s’effectue  en dehors des contractions utérines à l’aide d’un ruban métrique, avant et après la rupture des membranes  pour se faire , repère le bord supérieur de la symphyse pubienne , y maintenir l’extrémité du mètre  ruban  et mensurer jusqu’au milieu du fond utérin .

 La hauteur utérine  augmente sensiblement de 4cm par mois, au dessus de l’ombilic. Le nombre de semaines  est égal  au nombre de centimètre à quelque millimètre

 L’age de la grossesse peut être calculé ainsi : hauteur utérine + 1 .

 E - Auscultation du  cœur fœtal :

 Pratiquée avec un stéthoscope obstétrical, auriculaire à large pavillon, on perçoit à leur foyer variable avec les présentations, les bruits  cardiaques du fœtus.

 Ce foyer se situe par rapport à l’ombilic maternel, par rapport à l’axe ou à la ligne  médiane .c’est ainsi que le foyer d’auscultation peut être su ou su ombilic, médian, à droite ou à gauche

L’auscultation révèle :

• la tonalite (bruits éclatants, assourdis, lointains)
•  la régularité : réguliers ou irréguliers
• La rythmicité : tachycardie ou bradycardie ou alternance des  deux  rythmes
•  Le rythme normal est de 120 à160 /minutes

 L’auscultation  est faite en dehors des contractions utérines, en prenant  le pouls maternel .elle  peut être gênée par l’épaisseur de la paroi ou par un souffle utérin important (causé  par le passage du sang ans les larges vaisseaux sanguins sur les bords latéraux de l’utérus .il se synchronise avec le pouls  de la mère)

 Le souffle funique est un son aigu qui se synchronise avec les battements  du cœur fœtal .il est causé par une interférence avec la circulation dans le cordon ombilical.

 L’auscultation par cette méthode reste une source de renseignements subjectifs sur la qualité des B.C.F. c’est la raison pour laquelle il y a lieu de les écouter fréquemment et régulièrement (pendant la phase de relâchement  utérin et après une contraction utérine).

La suite l’examen d’une patiente à l’admission

2- la palpation du fond utérin :

 Elle est faite à l’aide des 2 mains déprimant le fond utérin  de paire et de façon  alternative.

Elle permet d’apprécier : le tonus utérin, la présence des contractions utérines et leur caractère, le 2eme pole fœtal et éventuellement le 3eme.

3- la palpation  des faces latérales :

 La meilleure façon de recherche le dos est d’employer la manœuvre de  budin :

• la main gauche  placée sur le fond utérin, appuie sur le siège  du fœtus pour accentuer la flexion générale de son corps : le dos devient plus saillant. Les doits de  l’autre main appuient alternativement du coté droit et du coté gauche. D’un coté déprime facilement sa paroi et peuvent percevoir les membres du fœtus sous forme  de petites masses fuyantes ; de l’autre rencontrent un plan résistant et régulier : le dos qui se continue régulièrement en haut avec le siège, en bas avec  le tête dont il est  séparé par le sillon de coul surmonté de l’acromion.
•  

 La palpation permet ainsi au sage femme :

•   d’apprécier :

-         les qualités de la paroi abdominale (épaisse, effondrée, tendue) le tonus utérin, le caractère des contractions utérines.

-          Le contenu utérin      :

     + Par la perception des mouvements fœtaux

     + Par  la perception et  la localisation des diverses  régions fœtale.

     + Par la situation du fœtus dans  l’utérus son volume, sa présentation et ses rapports avec le bassin  maternel.

• de poser le diagnostic  de la position de fœtus dans l’utérus  longitudinale ou transversale)

•  de définir la hauteur du pole qui se présente .c’est ainsi que  nous  pouvons dire q’une présentation est mobile lorsque celle  ci n’a aucun contact  avec détroit supérieur (affirmée par le TV)

          + Une présentation est dite amorcée lorsque celle –ci  est en contact avec le détroit supérieur, mais peut être mobilisable par le palper  abdominal ou le TV.

         + Une présentation est dite engagée quand son plus rand diamètre franchi le plan du détroit supérieur.

La suite L’examen d’une patiente à l’admission

 Femme couchée :

• au niveau du visage : examen des yeux : anémie  ictère, examen des dents : recherche des caries, examen du cou : goitre.
•  au niveau des seins : forme des mamelons, cicatrice, abcès ou plastie
• Au niveau du thorax : intervention sur cœur au poumons.
• Au niveau de l’abdomen : cicatrice, oedeme, dermatose, épaisseur de la paroi abdominale.
•  Au niveau de l’utérus

       + Forme : ovoïde, étalée, cylindrique ;

       +axe : longitudinale, transversal, laterodevie ;

       +consistance : tendue, hypertonique, présence de contractions utérines, souples ;

       +volume : normale, insuffisant ou excessif.

On peut remarquer au niveau de l’abdomen la présence de cicatrices, d’œdème, de lésions de grattage, dermatoses etc.

• au niveau des organes génitaux ; œdème, varices, maladies sexuellement transmissible (chancre, crête de coq, herpes, etc. ……) parasites.
• au niveau des membres inférieures :

        + Inégalités de longueur, de volume,

        + Œdème au niveau des jambes, des chevilles, des pieds ;

       +varices plus ou moins importantes.

c-      palpation abdominale

 C’est la méthode d’exploration la plus importante qui donne les meilleurs éléments de diagnostic et de pronostic.

 la gestante est couchée sur le dos , membres supérieurs tendus le long du corps ,membres inférieurs légèrement fléchis .

 L’exploration doit être méthodique, indolore, commerçant par la région du détroit supérieur, continuant par le fond utérin pour se terminer par la paroi latérale.

1-      palpation sus pubienne :

 Elle est faite des deux mains posées à plat .la pulpe des doigts  dirigée en dedans plonge dans  l’excavation pelvienne à travers la paroi abdominale.

 Buts :

• recherche à distinguer la pole fœtale, situé au dessus du détroit supérieur
• délimiter ses contours
• identifier la nature e la présentation : (siège, céphalique  ou  épaule) ;
• apprécier les rapports avec le bassin osseux : (mobile, fixée, engagée  et éventuellement un débordement).

la suite L’examen d’une patiente à l’admission

Examen clinique :

 Interrogatoire :

 Il permet la personnalisation du risque car il n’y a pas de femmes enceinte identiques ni de grossesse  identique chez une même femme.

Outre l’identité deb la parturiente et du conjoint (nom, prénom, adresse, profession)

Quatre groupes de considération : la parité et l’age de la parturiente, les circonstances socio économiques, les antécédents et la grossesse actuelle.

1-      la parité et l’age :

De la notion de primiparité, d multiparité, de femme jeune ou âgée va découler la possibilité d’indications thérapeutiques importantes.

2-les circonstances socio économiques :

Ces facteurs jouent indiscutablement dans le risque  obstétrical :

(Notion d’accouchement à domicile, de carences alimentaire)

2-      les  antécédents :

ils ont une importance capitale dans la conduite à tenir , il s’ait essentiellement de  

• des antécédents héréditaires et collatéraux
• des  antécédents d’ordre pathologiques essentiellement : les affections cardiovasculaires, rénales, HTA, néphropathie, diabète, les affections pulmonaires, les malaises infectieuses.
•  Des antécédents chirurgicaux sur cœur, poumons ;
•  Des antécédents obstétricaux et gynécologique  nombre d’accouchements, d’avortements, déroulement de grossesse, des accouchements précédents, abcès de sein, phlébite.

4- la grossesse actuelle :

• caractère des dernières règles ;
•  déroulement de la grossesse (carnet de soins) ;
• Si la femme est  à terme et au début du travail : début des contractions utérines, leurs caractère, perte du bouchon muqueux ou du liquide amniotique.

B- inspection :

1- femme debout :

*    noter poids  et taille : ( se méfier aussi   bien des petites  femmes  à bassin limite  et au foetus hypotrophies que des obèses  dont l’accouchement  n’est  généralement pas facile ).

*   noter également : (maigreur, oedemes, leur topographie, l’état  de la  colonne vertébrale, s’il n y a pas de déformation,  relever une boiterie : (risque  de bassin asymétrique).

L’examen d’une patiente à l’admission

Introduction :

La femme enceinte  n’est pas une malade .si nous la situons dans des conditions idéales, la femme enceinte est un individu jouissant d’un bien être qui lui vient  tant d’un mélange émotionnel d’amour, de fierté et de joie que d’un état  de santé que ; la nature s’évertue à épanouir durant cette période .

mais   à cause  de multiples léger des qui  interfèrent   , toutes les femmes enceintes ne vivent pas dans des condition idéales ; ce qui fait la sérénité et le bonheur des unes , entraîne chez d’autres des sentiments de peur , influencées par certains facteurs  tels que le tempérament, la santé, l’age , la situation maritale et la situation socio économique  qui font que  la grossesse est /ou n’est pas toujours désirée et acceptée.

La femme enceinte est une femme chez qui s’opèrent de multiples changements métaboliques, chimiques et endocrinien s dont l’ensemble porte   le nom de "physiologie de la grossesse "

L’admission est  la réception de la parturiente à laquelle. S’attache une psychologie  toute spéciale empreinte de sensibilité .elle  a une importance capitale et a pour but de :

• mettre en confiance et informer la parturiente
• préciser les conditions de  début de la grossesse et le passé pathologique  de parturiente.
• Porter un diagnostic et un pronostic.
• Adopter une conduite à tenir
• Orienter  la gestante.

La suite de l’embryotomie :

Condition et l’embryotomie :

• dilatation complète ;
• membranes rompues ;
• fœtus mort ;

Technique :

A - Embryotomie céphalique

1-craniotomie

On se sert de ciseaux de blot à la perce crâne de blot ;

• un aide maintient solidement à travers la paroi  abdominale la tête du fœtus en contact du détroit supérieur
• la perforation est faite loin des fontanelles sur une écaille osseuse ;

La main gauche introduite en forme de gouttière dans le vagin ,jusqu'à ce que les doits prennent contact avec la tête fœtale,protéger les tissus maternels ;

• la main doit, glisse le long de la gouttière formée par la main gauche, jusqu’au contact de la tête fœtale, effectue la perforation ;
• le liquide céphalo-rachidien fait irruption, le volume de la tête se réduit et l’accouchement peut avoir lieu spontanément ensuite ;
• après  la craniotomie, pour achever l’extraction du fœtus, on peut utiliser soit le forceps  soit le cranioplastie de Braun qui est un instrument à la fois réducteur extracteur .la tête est extraire  en l’orientation dans les meilleurs diamètre d’engagement puis  d’engagement .une révision utérine complète l’intervention.

2-embryotomie sur tête dernière :

 A la perforation directe du crâne, on préfère son évacuation par voie  rachidienne.

La tête étant  bien maintenue par un aide ,le tronc étant tiré vers le bas , de forts ciseaux ouvrent le canal rachidien .dans la région cervicale ,on y introduit une sonde de préférence métallique (sonde de dolerais ), le liquide s’écoule de lui-même , la voûte crânienne s’affaisse et l’extraction devient aisée.

Complications de l’embryotomie :

• lésions vaginales
• lésions cervicales et du segment inférieur (peuvent  être provoquées par l’intervention avant la dilatation complète)
• déchirure de la vessie  et de l’uretère ;
• fistule vesico vaginale

Ces dernières sont prévenues par l’évacuation préalable et systématique de la vessie et du rectum avant l’intervention.

Toutes ces  lésions sont recherchées de principe après l’extraction instrumentale en réalisant  un examen  sous valve et faire délivrance artificielle  et révision utérine.

Les embryotomies :

Définitions :

Les embryotomies sont des interventions pratiquées au cours  du travail pour extraire voie basse un fœtus mort après réduction  de ses diamètres.

Différentes types d’embryotomie :

Il existe plusieurs types d’embryotomie, les plus importantes sont :

• l’embryotomie céphalique
• l’embryotomie rachidienne

Indications :

Les embryotomies ne sont pratiquées qu’en cas de mort fœtale confirmée et par un praticien expérimenter.

• indications  des embryotomies céphaliques

     + Hydrocéphalie (indication discutable)

     +présentation de la face en menton postérieur et du front.

    +présentation du siège avec rétention de la tête dernière.

• embryotomie rachidienne

             + Épaule négligée

       +position oblique ou transverse avec impossibilité d’effectuer une version par manœuvre interne.

Préparation de la femme et du matériel.

A-    préparation de la femme

-         préparation psychologique de la femme

       + La rassurer dans la mesure du possible

-         préparation physique

       + toilette, rasage, sondage vésical, groupage  rhésus

       + L’anesthésie générale

B-    préparation du matériel

•  un champs stérile fondu
• Une boite d’embryotomie contenant :

     +  Un perforateur de blot ou ciseau de blot perce crâne

     + Un cranioplastie de braun,

     +un basiotripe de Tarnier ;

     +ciseau de Dubois

     +un crochet mousse de braun ;

    +plusieurs pinces  de museaux ;

• un forceps ;
• un bon éclairage ;
• un plateau couvert d’un champs  pour recevoir le fœtus, pour certains pays un seau plein d’eau
• un gant de révision utérine stérile
• prévoir deux ou trois aides